1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年6月长江大学附属荆州医院结直肠肛门外科完成腹腔镜低位直肠前切除术联合回肠造口的80例病人临床资料。其中男性46例,女性34例;中位年龄61(31~82)岁;BMI 17.8~28.6;术后住院时间8~14 d;按照美国癌症联合委员会(AJCC)第8版肿瘤分期Ⅰ期病人12例,Ⅱ期病人40例,Ⅲ期病人28例。根据回肠造口方法不同分为皮桥袢式回肠造口组和传统袢式回肠造口组,每组各40例。两组基本资料差异无统计学差异(P >0.05)。详细见表1。采用随机分组方法,术前均签署手术知情同意书,经长江大学附属荆州医院伦理委员会批准同意。
1.2 病例纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 (1)病理学诊断确诊直肠癌;(2)按照AJCC第8版肿瘤分期为Ⅰ~Ⅲ期病人;(3)局部分期≥T3病人均接受术前新辅助治疗;(4)肿瘤距齿线5 cm以内,手术方式为腹腔镜低位直肠前切除术;(5)术后在笔者医院完成随访及造口还纳手术;(6)具有完整的临床资料。
1.2.2 排除标准 (1)合并有全身严重疾病明显影响术后恢复者;(2)有智力障碍、神经精神疾病不能配合者。
1.3 手术方法
1.3.1 皮桥袢式回肠造口组 为减少伤口及方便术后护理,腹腔镜手术开始前将辅操作孔定于右侧中腹部腹壁平坦预造口处。按常规方法完成腹腔镜低位直肠前切除术后,在腹腔镜直视下助手用无损伤钳将末端回肠(距回盲部约20 cm)提起;术者以手术刀沿右侧辅助操作孔切取横向长方形带蒂皮瓣(长2.5~3.0 cm,宽1.0~1.5 cm,蒂部位于外侧),切除皮下脂肪组织,纵向切开腹外斜肌腱膜至腹膜进入腹腔;将准备好的肠管由此处拖出高出皮肤2~3 cm,近端位于上方,远端位于下方;间断将肠管、肠系膜与腹膜、腹外斜肌腱膜缝合;将预先做好的长方形皮瓣穿过肠管下方肠系膜与对侧皮肤用3-0薇乔线缝合2~3针形成皮桥,将肠壁与造口周围皮肤也用该线间断缝合。其详细过程见图1。造口完毕后沿肠壁纵轴开放造口,粘贴造口袋。术后3~6个月行造口还纳术。
1.3.2 传统袢式回肠造口组 在拟行肠造口处做直径2.5~3.0 cm的圆形切口,切除该处皮肤及皮下脂肪组织;进入腹腔后将拟造口肠管从此处拖出,使用预先做好的支撑棒(一段一次性吸引器头和一段20号T管)穿过肠系膜固定造口肠管。其余操作均同皮桥袢式肠造口。详细过程见图2。术后2周回院拆除支撑棒。
1.4 观察指标及随访 以门诊、电话及微信相结合的方式随访。随访时间自出院至造口还纳。记录病人的基本资料[(性别、年龄、体重指数(BMI)、术后住院天数、肿瘤分期)]、肠造口手术操作时间,术后1周进行疼痛评分(VAS法),2周进行造口周围皮炎评分(DET评估工具评估)、观察造口处伤口感染、皮肤黏膜分离和皮桥坏死情况,观察和记录术后至关闭造口前出现造口脱垂、造口回缩、造口狭窄及造口旁疝情况,在出院时调查责任护士对造口的满意度,在造口关闭手术前调查病人对造口的满意度。
疼痛评分按VAS评分法[10],按照疼痛轻重程度得分为0~10分。
DET评估工具[11]包含对造口周围皮肤3种异常情况的标准化描述:变色(Discoloration,D)、侵蚀(Erosion,E)和组织增生(Tissue overgrowth,T)。在D、E、T每一个领域中,考虑了造口周围皮肤受影响的面积(受影响皮肤占造口底盘所覆盖造口周围皮肤面积的比例)和严重程度两方面。每个领域为5分,三个领域总分为15分,皮炎的轻重与分值呈正比。
满意度指护士或病人对造口手术和(或)治疗经过、效果满意的程度,分为非常满意、满意和不满意,并进行量化评分,分别为3分、2分、1分。
1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件,计量资料以[x]±s表示,两组之间计量资料比较用t检验。计数资料使用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。