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研究目的:本次研究使用数据挖掘的技术手段分析全国名老中医王庆国教授的心血管病病案,根据统计和研究结果,阐明病案中所蕴含的病、证、症、方、药之间的关系,方剂与药物的配伍规律。用图表加以概括,客观地、全面地总结王庆国教授辨治心血管病的临证经验,以期更好地对今后的临床诊疗提供有价值的参考。研究方法:收集来源于2014年1月至2019年6月间就诊于北京中医药大学国医堂、东直门医院、北京中医药大学第三附属医院、东城区中医院及仁医堂的王庆国教授门诊病例,门诊病例处方规范统一,由导师亲自书写,真实反映导师辨病辨证思路及处方用药,将病例录入“Microsoft Office Excel”构建“王庆国教授门诊病历系统”。将以中药复方为主要治疗方法并诊断明确的医案,按照纳入标准、排除标准,选取样本数量较大的高血压病、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常等病例,以《中药学》九版国家统编教材为基准,将医案中涉及到的中药名称进行规范,保证中药名称的统一,防止一药多名、多药一名,将符合纳入标准的病案做为常数,病案中的中药为变量建立数据库,将符合条件的医案录入数据库中。对数据挖掘的结果进行分析,选择合理的药物类别,从而为王教授的用药经验提供统计学基础。然后结合临床实际,判断数据挖掘的结果与临床中的契合程度,筛选出合理的分析数据,归纳出王庆国教授治疗上述心血管病的常用药物、类别、配伍规律等。最后据其中的共性与个性,总结出王教授辨治心血管病的临证思维与经验。 研究结果:1.975名心血管病患者中,男性455例,占46.67%,女性520例,占53.33%;年龄最小的18岁,最大的95岁,平均年龄71.3岁。2.录入的1031首方剂中,共使用了 17385频次的中药,四气方面,温性、寒性药物使用频率较多,分别为7141、5624;五味方面,甘、苦、辛味使用较多,分别为9572、7433、6651;归经方面,从高到低排列:脾(7630)、心(7323)、肺(7052)、肝(6637)、肾(5533)、胃(5458)、胆(2557)、大肠(2546)、膀胱(1614)、小肠(825)。出现频次高于100的药物共有41味,由高到低依次为: 茯苓、炙甘草、黄芪、桂枝、五味子、黄芩、麦冬、柴胡、煅牡蛎、白术、当归、法半夏、丹参、川芎、仙鹤草、党参、附子、薤白、白芍、柏子仁、仙灵脾、黄连、大枣、刺五加、煅龙骨、仙茅、干姜、连翘、葛根、陈皮、炙麻黄、熟地黄、瓜蒌、泽泻、甘松、细辛、生地黄、苦参、人参、红芪、红景天,合计占总频次的60.77%。 3.运用关联分析、聚类分析得出王教授治疗心血管病的常用药组: 陈皮_神曲_炒麦芽、煅龙骨_煅牡蛎_阿胶、煅牡蛎_炙麻黄_细辛、薤白_川芎_丹参、薤白_丹参_夏枯草、升麻_太子参_北沙参、旋复花_延胡索_焦槟榔、钩藤_牛膝_天麻、仙灵脾_牛膝_仙鹤草、钩藤_益母草_夏枯草、黄芩_柴胡_石菖蒲、法半夏_黄芩_五味子_柴胡、茜草_白芷_水红花子、茜草_白芷_地榆、附子_炙麻黄_细辛、浙贝母_三棱_蒲公英、法半夏_黄芩_五味子_黄连;关联规则所得 核心处方为:(1)木香_陈皮_九香虫_神曲_炒麦芽(2)煅龙骨_煅牡蛎_阿胶_炙麻黄_细辛(3)薤白_川芎_丹参_夏枯草(4)升麻_神曲_佛手_太子参_北沙参、旋复花_延胡索_焦槟榔_射干(5)钩藤_牛膝_天麻_仙灵脾_仙鹤草(6)钩藤_莱菔子_天麻_益母草_夏枯草(7)钩藤_葛根_泽泻_炙甘草(8)黄芩_柴胡_石菖蒲_法半夏_五味子(9)茜草_白芷_水红花子_地榆(10)附子_炙麻黄_细辛_鱼腥草(11)浙贝母_三棱_蒲公英_干姜_茯苓(12)法半夏_黄芩_五味子_黄连_刺五加_柴胡。 研究结论:本次研究共收录符合纳入标准的王庆国教授治疗心血管病例975例,主要涉及到冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、高血压病、心脏瓣膜病及其他心血管病。在中医理论的指导下并结合对王教授本人的访谈,最终总结出王庆国教授辨治心血管病的临证经验与学术思想,现列举如下:1.王教授辨治心血管病的临证经验1 .1苓桂术甘汤:(1)方证病机:心阳虚衰而产生了痰浊、瘀血、气滞等阴性病理产物阻滞心系,当以温药治之。(2)症状证候:心悸、胸闷、胸痛、后背凉痛、短气或伴肢体麻木、心源性水肿,按之如泥,凹陷不起,舌淡嫩苔水滑,或虽见腻苔却苔上水饮欲滴脉沉、紧、弦或见结代脉。这在历来强调瘀血病机,专顾化瘀降脂,活血通脉的传统治法之外开辟了新的治疗思路。 1.2真武汤:(1)方证病机:以真武汤作为苓桂术甘汤的补充,在后者方证的基础上出现少阴阳虚见证、肢体沉重、颤动时投以此方,即心肾同治(2)症状证候:在苓桂剂群“水证”的基础上出现手足冷,背恶寒,便溏;四肢沉重甚至肌肉颤动,头晕目眩,昏倒欲扑,腿软无力,舌体胖大,舌质淡嫩,无苔或苔白水滑,脉来诸沉。1.3瓜萎薤白半夏汤:(1)方证病机:胸阳不振,痰浊闭阻于内。(2)症状证候:胸口闷痛,牵扯肩背、苔腻、脉弦滑为多。1.4柴胡桂枝汤,方证病机及症状证候:(1)心血管病患者出现胁肋疼痛,口苦,心烦等柴胡证及水气上冲,心悸伴随体虚易感、动辄多汗、自觉发热等桂枝证时,可使用本方;(2)心阳虚型心律不齐、胸痛;(3)患者同时患有消化系统疾病如早期肝硬化辨证属少阳郁热,枢机不利者;(4)手足太阳、少阳经脉循行所过之处出现屈伸不利,酸胀疼痛,经气不利见证者。1.5炙甘草汤:(1)方证病机:心系阴血亏虚型心律不齐(2)症状证候:心动悸,脉结代,舌红少苔甚至无苔。1.6三黄泻心汤:(1)方证病机:火盛动风。 (2)症状证候:面赤烦躁,失眠头眩,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄燥,脉滑大,或兼半身不遂,肢体麻木等。1.7时方部分:(1)养心汤治疗心气血两虚型心悸;(2)茯苓导水汤、鸡鸣散治疗心性水肿;(3)柴胡温胆汤治疗胆经痰热型心律失常、冠心病等;(4)三草降压汤治疗各种类型高血压。2.王教授辨治心血管病的学术思想2.1八纲总领寒温并举任何疾病都是邪正斗争的过程,外感内伤之间没有明显的界限,故除脏腑辨证之外,王教授也将六经辨证、卫气营血及三焦辨证作为其常规辨证方法。但各种辨证方式的内涵互相交叉,王教授则以八纲辨证作为统领,综合分析病情形势,判断出病位之表里,病性之寒热,何种实邪与何种虚证互为标本及主要矛盾偏重于哪一方,最后进一步落实到六经、卫气营血、三焦及诸脏腑经络。2.2重视经络善抓主证王教授强调主证是病人目前最关键最具决定性的证候,识别主证可以排除具有迷惑性的证候,正确判断病人当病情、预后与转归,从而确定对病人最有利的治法。而抓主证应该注意先辨提纲证,再辨方证,即辨六经必须在辨方证之前。而在辨六经证时,尤其要注意对经络进行辨证,六经与经络断不可分割。2.3古今接轨经时合璧王教授认为经方与时方本身都有自己优势与局限,偏于一端不可取,两者合用,才能取长补短,需要用辨经方方证的思路去辨时方方证,也要以使用时方的思路去拓展经方的使用范围,如此才能双剑合璧,大大丰富临床治疗手段。2.4整体把握中西结合王教授重视中西汇参,辨病与辨证结合。强调要落实清楚西医诊断,在中医理论的指导下,参考西医检查,确定病机,判断预后。并且王教授认为,中医治疗有效的标准不仅是患者症状的缓解,而应该是现代医学疾病病理状况的缓解以及异常检查项目的改观甚至完全恢复正常。而中医西医既各有优势,又存在自己的不足,需要紧密而有效地结合使用。... |
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