经方五苓散方证实质及利水药使用鉴别

张仲景

五苓散

猪苓十八铢（去皮，味甘平）　泽泻一两六铢半（味酸咸）　茯苓十八铢（味甘平）　桂半两（去皮，味辛热）　白术十八铢（味甘平）

右五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。

【药证】经方体系中，用到猪苓的方剂有猪苓汤、五苓散、猪苓散。

猪苓

猪苓汤：

“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；

“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”

五苓散：

“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；

“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；

“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之”；

“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；

“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散”；

“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；

“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之”；

“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”；

“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”；

“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；

猪苓散：

“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之（猪苓 茯苓 白术）”。

纵观诸方，凡用猪苓者，几乎都有渴而小便不利的表现，可知此药主治渴而小便不利。猪苓汤、五苓散均治渴而小便不利，二方相同者为猪苓、茯苓、泽泻，不同者为阿胶、白术、桂枝、滑石。可见，治疗渴而小便不利者，可能与茯苓、猪苓、泽泻有关。

而有茯苓之方有渴者，有不渴者，然无不有悸及筋惕肉瞤，可见茯苓非主渴，主悸也。

茯苓

含泽泻之方除五苓散、猪苓汤外，尚有茯苓泽泻汤（胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之，桂枝、白术、泽泻、生姜、茯苓）；泽泻汤（心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之，泽泻五两 白术二两）；牡蛎泽泻散（大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之，牡蛎、泽泻、栝蒌根、蜀漆、葶苈、商陆、海藻）；当归芍药散（妇人怀娠，腹中绞痛，当归芍药散主之，当归，芍药，茯苓，白术，泽泻，芎穷），肾气丸（治脚气上入，少腹不仁；虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者；夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之；男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之；妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师说：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之），共五方，其中茯苓泽泻汤、肾气丸二方有渴，泽泻汤、牡蛎泽泻散、当归芍药散三方无渴。有气急上迫的有猪苓汤（渴而呕渴，五苓散（吐涎沫而癫眩），泽泻汤（其人苦冒眩），肾气丸（烦热不得卧，倚息者），可见泽泻主气急上迫而渴、小便不利，冒眩。

综上，茯苓、泽泻、猪苓、滑石，白术，均有治疗小便不利的功效，其中茯苓治小便不利而悸，泽泻治小便不利而气上迫为渴、为冒眩，猪苓治小便不利而渴，但无冒眩，气不上迫；滑石治小便不利有热淋之状者，白术治有水结实而小便不利或自利者，大便溏或硬者。

泽泻

【方能】发热汗出而渴，小便不利，为五苓散之证。本方证为非凝聚之弥漫性水毒散于全身筋膜系统，导致阻塞筋膜系统功能失常，外证虽似桂枝证而服之不解。符合此病理特点者，虽表现千奇百怪，但用五苓散均可愈。发热为桂枝证，汗出虽提示了桂枝汤证的特征无表水郁闭，但同时提示了本证有时比桂枝汤证汗出多，颇似白虎汤证。但此汗出实为水毒于表热互激所致，虽汗出水毒不去，故汗出而热不解，反多汗。弥漫性水毒必有其征，否则为空谈也，其特征就是小便不利。渴者，一方面，虽然筋膜系统有弥漫性水毒，但胃及胸隔中并无停饮，故渴，若不渴者，为胃及胸隔中有水毒，是茯苓甘草汤证。而渴的原因，是筋膜系统有弥漫性水毒，此水毒受表热激发，气迫而为渴。虽渴欲饮水，但小便不利，筋膜系统为水毒阻滞，无法运行所饮入之水，水储于胃中，故饮水多则吐。

“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；

“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；发汗已，若为桂枝证则当解，反见脉浮数，烦渴者，提示表证未解，加烦渴一证，则需考虑到五苓散。此证当有小便不利。所以烦渴脉数而不用白虎汤者，因白虎汤热伏而不发，脉当滑而不浮，无小便不利也。

“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之”；汗出而渴，水在筋膜，不渴水在胃中，故一用五苓散，一用有生姜的茯苓甘草汤。

“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；表证类桂枝汤，里证当为心下痞硬。此证筋膜系统有水邪阻滞，因渴欲饮水，水盛于胃，故水入即吐。以五苓散解表去筋膜之水，则胃中之水自得运行而表里证自愈。

“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散”；

“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；心下痞而渴，小便不利，乃水阻筋膜系统而渐及于胃，以五苓散，其理同水逆证。

“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之”；霍乱者，吐泻交作也，头痛发热身疼痛，是有表证，热多是非阴证，欲饮水是有渴，吐泻交作者必小便不利，以五苓散去筋膜系统之瘀水，引胃家之津液从汗、尿而解，则霍乱愈。

“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”；瘦人脐下有悸是有水毒也，吐涎沫而癫眩，是水毒上迫也，五苓散导水毒从表里而出。

“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”；

“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；

【腹证】

1、心下痞，按其痞则无力而散。腹中，水分有动气，按之痛。

2、腹按之微满。

【脉】

浮数。

【方用】

1、治疗功能性低热，发热汗出，用解表、养阴、清热、化瘀等不愈，脉浮数或大，或烦渴或悸，或小便不利者。

2、治疗癫痫，吐涎沫者。

3、治疗眩晕，心悸，耳聋耳鸣，目疾，有五苓散证者。

5、治疗水逆，渴欲饮水，水入即吐者。

6、小便不利导致表不解者。

7、心下痞，小便不利者。

8、其他诸病，有五苓散证者。

8、外感病用葛根汤，汗出后转为本证者。