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刘某，女，56岁，6月22日初诊。 主诉：出汗半年余，加重3天。 现病史：患者自诉出汗有半年多了，既往有冠心病、脑供血不足病史。现症见：白天晚上都出汗，尤其以夜晚盗汗明显，自觉手足心热，口燥烟干；有时感觉胸闷，心悸，偶尔像针扎一下痛；寐不安神，大便干，小便偏黄，舌质紫暗有瘀点，舌苔薄黄，脉数。 诊断：汗证。 辨证：阴虚火旺，血行瘀滞。 治法：滋阴降火，固表止汗，兼活血祛瘀。 方药：当归六黄汤合血府逐瘀汤加减。 当归15，生地黄15g，熟地黄15g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10，黄芪20g，知母10g，地骨皮10g，煅牡蛎20g，五味子10g，乌梅10克，浮小麦15，糯稻根15，丹参20克，桃仁10克，红花10，川牛膝10，川芎10g，枳壳10g，瓜蒌15克，桔梗6克，甘草6克。 7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。 二诊：患者自诉吃了中药以后，出汗症状有明显减轻，胸闷心悸的情况也好转，睡眠还不是很好，原方减地骨皮、黄连，加酸枣仁30、夜交藤20、茯神15。 7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。 三诊：患者自诉吃了中药以后，出汗症状好的差不多了，睡眠比之前睡的安神，其他症状也都好转，还有点口燥咽干，原方加沙参10克，麦冬10克。 7剂水煎服。 四诊：患者自诉吃了中药症状都基本好了，口燥咽干好转，效不更方，继续巩固15剂，诸症消失。 详解：患者阴虚火旺，以致阴精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，瘀血阻滞，兼见心胸不适，致盗汗和自汗。当归、生地、熟地滋阴养血；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火坚阴；桃仁、红花、川芎、丹参活血祛瘀，行气止痛；桔梗、枳壳，瓜蒌，宽胸行气活血；知母，地骨皮，滋阴去虚火；牡蛎，浮小麦，糯稻根，固涩敛汗；五味子、乌梅敛阴止汗；酸枣仁，夜交藤，茯神养心安神；沙参、麦冬养阴生津利咽喉，甘草调和诸药。全方具有滋阴清热，固表止汗，活血化瘀之功效。 张胜兵张利兵张利芳三兄妹合影于湖北蕲春李时珍纪念馆 汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。 正常的出汗，是人体的生理现象，本节所论述的自汗、盗汗，均为汗液过度外泄的病理现象。《明医指掌，自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。” 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。 自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证论治。 西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗盗汗亦可参考本节辨证论治。 【病因病机】 出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一个途径，外感病邪在表，需要发汗以解表。 汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起自汗、盗汗的病因病机主要有以下五个方面。 1．肺气不足素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。 2．菅卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚之人微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。 3．心血不足思虑太过，损伤心脾，或血证之后，血虚失养，均可导致心血不足。因汗为心之液，血不养心．，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。 4．阴虚火旺烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴，以致阴精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，导致盗汗或自汗。 5．邪热郁蒸由于情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。 本人现在坐诊地址：湖北省武汉市东西湖区金地格林春岸张胜兵中医科诊所 【临床表现】 本节汗证是指不因其他疾病（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗，其临床特征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴有阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。 【诊断】 1．不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。 2．除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。 3．查血沉、抗“O”、T3、T4、基础代谢、血糖、胸部X线摄片、痰涂片等检查，以排除风湿热、甲亢、糖尿病、肺痨等疾病。 【鉴别诊断】 自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。 1．脱汗脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。 2．战汗主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转之象。 3．黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。 【辨证论治】 辨证要点 应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。 治疗原则 虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。 分证论治 ·肺卫不固证 汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身，某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸面色咣白少华，苔薄白，脉细弱。 病机：肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄。 治法：益气固表。 方药：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。 两方均能补气固表止汗，但前方能调和营卫，适用于表虚卫弱、营卫不和引起的汗证。后方补肺益气，固表止汗，适用于表虚不固的汗证。 常用药：桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫；生姜，大枣，甘草，辛温和中；黄芪益气固表，少佐防风达表。 气虚甚加党参、白术健脾补肺；兼有阴虚，而见舌红，脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗；兼阳虚者，加附子温阳敛汗；汗多者加浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎固涩敛汗；如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。
由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。 ·心血不足证 症状：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。 病机：心血耗伤，心液不藏。 治法：补心养血。 方药：归脾汤加减。 方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、龙眼肉养血，酸枣仁、远志养心安神，木香、甘草、生姜、大枣理气调中，共奏益气补血、养心安神之功。 汗出多者，加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。 ·阴虚火旺证 症状：夜寐盗汗或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。 病机：虚火内灼，逼津外泄。 治法：滋阴降火。 方药：当归六黄汤加减。 方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火坚阴；黄芪益气固表。 汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。 以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。 ·邪热郁蒸证 症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。 病机：湿热内蕴，逼津外泄。 治法：清肝泄热，化湿和营。 方药：龙胆泻肝汤加减。 方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热，泽泻、木通、车前子清利湿热，当归、生地滋阴养血和营，甘草调和诸药。 郁热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。 【温馨提示】 请在专业中医医生的指导下辨证论治，精准用药。 【本人总结，如有不妥之处请同行指正修正】本人参与兄长张胜兵编辑之《张胜兵解读温病条辨》，《攻癌救命录》《医门推敲》系列书。京东，淘宝均有售。 张利芳简介： 本人出生于中医世家，本科就读于湖北中医药大学，自幼受到中医启蒙，兄长张胜兵是著名的中医学家、国医大师李今庸教授的关门弟子，本人多年一直受到家传中医影响，更受到国医大师的熏陶，在兄长张胜兵医师的指导下用纯中医和针灸的方法为周边居民服务，积累了丰富的临床经验，并给周围群众解决疾苦。本人受邀2019＂中俄一带一路＂国际中医药发展论坛演讲特约嘉宾，演讲论文收录于其中。这些年我跟兄长张胜兵不断学习中医尤其是对月经不调、痛经、乳腺增生结节、子宫肌瘤，不孕症等各种妇科病，胃病，结石有独特的见解，并协助兄长张胜兵编写了《医门推敲》《张胜兵解读温病条辨》《攻癌救命录》系列书，在武汉坐诊，接诊中医内科，外科，妇科，儿科，男科，以及各种肿瘤，结石，面瘫，风湿，类风湿，颈肩腰腿痛等。 张利芳手机号：15387066316（微信同号） 张利芳助理手机号：18971112778微信同号 张利芳QQ号：527908893
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