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左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。 半夏厚朴汤是我临床常用的治疗温化痰饮的方药。 先看一个医案。 某男性，65岁，2017年1月16日就诊，主诉为咳嗽1月，痰少色白，没有鼻塞，但是有流清涕，口干不苦，大便平素便溏，夜尿1-2行，无四逆，脉弱，舌淡苔薄。 对于这样的一个患者，从六经角度来分析，以咳嗽为主症，脉弱、大便溏、夜尿1-2行，属于太阴病，津液代谢失常，属于痰饮水湿证，但同时患者呢虽然没有鼻塞，但是有一个流清涕的表现，还是有一定表证未解，太阴病的基础，有口干不苦，这里口干属于虚性水饮不化，可以不给予清热。整体判断是属于太阴病的痰饮水湿，水饮上犯于肺，影响到肺的气机，肺气宣降失常而表现的咳嗽，处方给予半夏厚朴汤合四君子汤，都是原方，没有其它药物加减。因为有流清涕的表证，所以方中是苏叶和苏梗并用的。 “病痰饮者当以温药和之。”这是一句非常经典的话，常常用来作为痰饮的治则治法。 第一，要重点关注的是温药。为什么用温药呢？因为痰饮水湿是阴邪，所以要治以温药。第二，是强调的是“和之”。和之就是顺应人体这种自我修复的机能。比如说：水饮在表，我们就因势利导，从表祛除水饮；如果水饮在里呢，那就因势利导从里，从大便小便祛除水饮；那没办法从表解也没办法从下攻的话，就是和法。再比如说：仲景提出来“腰以上肿者，当发其汗，腰以下肿者，当利其小便。”其实都是温药和之的具体体现。所以“病痰饮者当以温药和之”其实是一个比较大的治则，而不应该做一个治法。 我们今天关注的重点是“病痰饮者当以温药和之”的代表方。一般的观点都认为是苓桂术甘汤。为什么？因为在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》这一章节提出“病痰饮者当以温药和之”，下面紧接着就是苓桂术甘汤，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”前一条刚提到“病痰饮者当以温药和之”，下一条就是苓桂术甘汤，而且苓桂术甘汤也是一首比较经典的方剂，应用比较广，也符合“温药和之”的治疗原则，所以大部分人都把苓桂术甘汤当作“病痰饮者当以温药和之”的代表方了。 但我们认为代表方应该是小半夏加茯苓汤而非苓桂术甘汤，是基于以下几点： 第一，病痰饮者以温药和之，苓桂术甘汤符合“温药和之”。但从药物来看，苓、桂、术、甘我们可以拆方，苓术是我们常用的，比如四君子汤，放在一起我们常说一个健脾利水，一个利水健脾，那么这两个药适用于什么，适用于太阴的或者是脾虚的水饮；加桂枝呢？桂枝是温阳通利的；那么苓桂术合在一起呢，是五苓散的减方，再加上猪苓和泽泻的话，就是五苓散了。五苓散是典型的水饮方。 我们现在说痰饮水湿，其实整体上都归属于津液代谢失调紊乱，目前看来，痰、饮、水、湿是有区别的，而且很多医家也有不同的解释。痰饮水湿虽整体属于津液代谢失调，但它们之间是有区别的，当然并没有定论。痰饮水湿就像池塘里面的水一样，越往下越重浊；越重浊，阻遏气机的能力也就越强。 这也就是水饮的时候我们用茯苓之类淡渗祛湿就行，但是如果到了湿，到了痰这一层次，单纯的祛水饮是祛不掉的，需要配合上疏利气机的药物，因为痰湿越重、阻遏气机的证候表现也就越多。湿邪的时候我们常提到一个词叫“湿邪困脾”，这个困就突出了一个气机郁阻的问题。所以湿邪的常见症状就是：胸闷，脘痞，呕恶，纳呆，身重酸懒，头重如裹，大便粘滞不爽。大家看看是不是一派气机被阻遏的表现啊。 苓桂术甘汤是五苓散的减方，苓、术本身祛水饮祛痰湿的效果比较弱，而桂枝是一个温化的作用，而且桂枝更突出的是平冲降逆，再加一个甘缓的甘草，我们就能发现苓桂术甘汤利水的作用不是很强。更多突出的是温阳、健脾、益气、降逆，同时兼以祛除水饮这样一个方子，是一个缓方。在水饮或者水气的时候是可以的，但真正到了湿邪或者痰湿明显的时候，这个方子的化痰祛湿力度就明显不足了。 小半夏汤和小半夏加茯苓汤，也是出自痰饮篇。小半夏汤其实很简单，就是半夏和生姜，半夏一升，生姜半斤，《金匱要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》条文说的是：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”强调的是心下有支饮。还有一条是生姜半夏汤，也是半夏和生姜，但是把生姜的剂量增大。在小半夏汤中，生姜只是半斤，但在生姜半夏汤中，生姜半斤加到生姜汁一升。 之前我们也讲过，想获得生姜汁一升的话，需要的生姜远远大于生姜一升的剂量。那么，这个方子治疗的是什么，都是一些消化道的症状，比如说：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”、“胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。”其实都是强调的痰饮阻滞气机，脾胃气机紊乱所导致的症状。像我们之前所强调的，如果肺的气机宣降失常，肺气上逆，会表现为咳或喘。那脾胃的气机上逆，表现的就是一个呕吐、干哕这样的症状。 小半夏加茯苓汤也是出自这一篇，把相关条文都罗列在这里，结合条文来理解：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”我们常常强调的是，因为本方有一个“眩悸”，这是一个茯苓的证，所以小半夏加了茯苓。那么去掉茯苓的“眩悸”，剩下的“心下痞，膈间有水”，就是小半夏汤的心下有支饮。 “先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”、“干呕、吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”主要治疗作用都是来自半夏、生姜、茯苓的。而且前面分析的苓桂术甘汤，是偏于太阴虚证的水饮内停，而且是虚象明显的。但小半夏汤、小半夏加茯苓汤中的三个药物，没有明显的补益作用，但温化痰饮祛湿力度明显增强。 半夏，我们现在的认识，就是一个化痰饮、化痰湿的常用药物。大家可以想想，我们脑海中能想到的化痰祛湿的药物，最常用的无外乎半夏、生姜、陈皮、茯苓这几味药物吧。《神农本草经》中：“半夏，味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”。半夏是味辛平的。那么我们有没有想到半夏泻心汤呢？半夏泻心汤里最重要的两味药物是半夏和干姜，在生姜泻心汤里是有生姜的。半夏和姜在一起，治疗的就是痰饮水湿阻遏，气机不利所形成的痞。 而且我们在前面反复强调，在祛除痰饮水湿的时候，气机的通利非常的重要。就像我们晾晒衣服一样，需要阳光的照晒作用，还需要气机的通利，有风的地方衣服干的更快，风就是气的流通，气机的通利更加有助于湿邪的祛除。所以我们晾晒衣服的时候会晾晒在有阳光而且有风的地方。半夏生姜，合在一起都可以辛温祛除痰饮水湿，符合温药，这是第一。 第二，两个药物都具有辛味，辛味能散能通，这也就是为什么小半夏加茯苓汤里面有一个心下痞的症状了。半夏泻心汤，生姜泻心汤都有痞，我们之前讲过，痞是什么，痞就是气、热、水饮、虚几个因素互相夹杂聚集不通，形成痞结的感觉。痞是一种自我感觉，按之不通，所以要通利气机。而小半夏汤呢，半夏、生姜辛温通利，正好符合这种病机，加茯苓呢，强调一个淡渗祛湿的作用。所以我们由此觉得小半夏加茯苓汤比苓桂术甘汤更加符合“病痰饮者当以温药和之”。 当然，我们并不是否认苓桂术甘汤，苓桂术甘汤也符合，但小半夏加茯苓汤既能祛除水饮，又能祛除痰饮，所以我们把它作为去除痰饮水湿的代表方。小半夏加茯苓汤，我们往往再加上厚朴和杏仁，加厚朴是因为其苦温行气，苦温行气可以祛湿，行气可以除满，因为有太阴水湿的时候往往会郁遏气机，表现出一些气机不利的症状，厚朴苦温，行气并祛湿。同时杏仁呢，三仁汤三焦同治，杏仁宣上，宣肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化。 所以小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁，更加符合“病痰饮者当以温药和之”的治则治法。这个思路，吴鞠通其实也有应用，在《温病条辨》上焦篇29条：两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁主之。我们把杏仁去掉换成苏叶，就成了半夏厚朴汤。 在《金匮要略》中，半夏厚朴汤出自妇人杂病篇，其曰：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。千金作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。方药：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。 半夏厚朴汤，虽然《金匮要略》中是治疗咽部症状的，老百姓都知道梅核气，咽部如有梅核，也就是当前很多慢性咽炎患者说嗓子总有痰，喉科检查没有太大异常，就是咽部异物感，西医称之为痰液附着感。后世认为梅核气是痰气互结，用半夏厚朴汤来行气化痰，我们完全可以拓展其临床应用。因为半夏厚朴汤最贴切病痰饮者当以温药和之的原则，因此临床上我常常用半夏厚朴汤来温化痰饮。这就是为什么我在治疗痰饮水湿的咳痰喘的时候用半夏厚朴汤比较多的缘故。因为契合了痰、饮、水、湿的治疗原则。 小结一下，病痰饮者当以温药和之是治疗原则，温药和之的代表方剂是小半夏加茯苓汤，不是苓桂术甘汤。小半夏加茯苓汤，加入陈皮、甘草，则是化痰名方二陈汤；加入苏叶、厚朴，就是半夏厚朴汤。 今天是我们共同成长的第35次课，欢迎在留言区发表你的看法，和大家一起进步 |
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