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半夏厚朴汤是临床常用方证，常用来治疗痰气互结证的梅核气，但仅用来治疗梅核气，有些屈才。 半夏、生姜是小半夏汤，加入茯苓是小半夏加茯苓汤。再加苏叶、厚朴就是半夏厚朴汤。半夏厚朴汤的底方是小半夏汤和小半夏加茯苓汤，也是出自《金匱要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇。小半夏汤很简单，就是半夏一升，生姜半斤。 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。 小半夏汤方 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 心下有支饮，理解为心下有痰饮水湿即可。本条的呕属于水饮停胃，不渴属于阴证，用半夏、生姜来温化水饮、和胃止呕，小半夏汤主之。渴者为欲解，类似于小青龙汤条文的服汤已渴者，此寒去欲解也。 41．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。 黄疸病需要辨阴阳，即阳黄、阴黄。从本条症状来看，小便色不变，小便仍然色清，无明显热象。痰饮水湿下迫则欲自利，郁阻气机则腹满而喘，因小便色不变，属于阴证的痰饮水湿，说明此处黄疸属于阴黄。不可除热，热除必哕。除热的寒凉药物伤胃，水饮上逆则呕哕，用小半夏汤温化水饮、和胃止呕。 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。 呕吐、谷不得下，病机为水饮停胃影响脾胃运化，用小半夏汤温化水饮，消痰气、令能食。 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 小半夏加茯苓汤方 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两，一法四两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 从症状来看，呕吐、心下痞，都是水饮停胃，膈间有水。就是小半夏汤的心下有支饮。水饮上逆则眩、凌心则悸，加茯苓增强利水宁心作用。小半夏加茯苓汤，即小半夏汤加茯苓，茯苓淡渗利饮，较小半夏汤的化饮力度更大。 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。 先渴后呕，饮水后水停心下则呕吐。说明原先的渴也是虚性的渴、水饮证的渴。小半夏加茯苓汤温化水饮，同时生姜兼有健胃作用。 在《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇，有生姜半夏汤。 病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。 生姜半夏汤方 半夏半斤 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，都是强调的痰饮阻滞气机，心胸部位气机紊乱所导致的症状。肺的气机宣降失常，肺气上逆，会表现为咳或喘。脾胃的气机上逆，表现的就是呕吐、哕逆的症状。本条并无热像表现，属于偏寒性痰饮郁阻气机所致，行气化痰饮，生姜半夏汤主之。 生姜半夏汤，也是半夏和生姜，重用生姜，取其辛温化痰。想获得生姜汁一升，需要的生姜远远大于生姜一升的剂量。 半夏厚朴汤出自《金匮要略》。原文如下：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。 半夏厚朴汤方《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。 半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。 在《金匮要略》中，半夏厚朴汤出自妇人杂病篇，是治疗咽部症状的，咽中如有炙脔、如有炙肉，老百姓都知道是梅核气，咽部如有梅核，吐之不出，吞之不下。很多慢性咽炎患者说嗓子总有痰，咽堵，喉科检查没有太大异常，就是咽部异物感，西医称之为痰液附着感。辨证属于太阴病痰饮水湿证，痰气互结于咽部，皆可用半夏厚朴汤来行气化痰， 小半夏加茯苓汤的三味药，是常用的温化痰湿的组合。苏叶有行气兼以解表，厚朴苦温行气化湿，苏叶、厚朴都是通利气机利于痰饮水湿的祛除。 半夏厚朴汤符合“病痰饮者当以温药和之”的原则，因此临床上我常常用半夏厚朴汤来温化痰饮。这就是为什么我在治疗痰饮水湿的咳痰喘的时候用半夏厚朴汤比较多的缘故。 先看一个医案 某男性，65岁，2017年1月16日就诊，主诉为咳嗽1月，痰少色白，没有鼻塞，但是有流清涕，口干不苦，大便平素便溏，夜尿1-2行，无四逆，脉弱，舌淡苔薄。 以咳嗽为主症，脉弱、大便溏、夜尿1-2行，属于太阴病，津液代谢失常的痰饮水湿证，但同时有一个流清涕的表现，有一定表证未解，太阴病的基础，有口干不苦，这里口干属于水饮不化，可以不给予清热。整体辨证是太阴病的痰饮水湿，水饮上犯于肺，影响到肺的气机宣降失常而表现咳嗽为主症，从太阴病痰饮水湿论治。 处方给予半夏厚朴汤合四君子汤，都是原方，没有其它药物加减。因为有流清涕的表证，所以方中是苏叶和苏梗并用的。服药后症状明显改善。 “病痰饮者当以温药和之。”这是一句非常经典的话，常常用来作为痰饮的治则治法。 第一，用温药。为什么用温药呢？因为痰饮水湿是阴邪，单纯的痰饮水湿归属于太阴病，所以要治以温药。化热了 属于太阴阳明合病。 第二，强调的是“和之”。和之就是使之恢复和的状态，顺应人体自我修复的机能。比如说：水饮在表，我们就因势利导，从表祛除水饮；如果水饮在里，那就因势利导从里，从大便小便祛除水饮；仲景提出来“腰以上肿者，当发其汗，腰以下肿者，当利其小便。”其实都是温药和之的具体体现。没有表证、没有里证的情况下，就用和法。有热清热，有表解表，有邪实则攻逐水饮。 病痰饮者当以温药和之的代表方是半夏厚朴汤 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》这一章节提出“病痰饮者当以温药和之”，下面紧接着就是苓桂术甘汤条文。 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 苓桂术甘汤也是一首比较经典的方剂，也符合“温药和之”的治疗原则，所以大部分人都把苓桂术甘汤当作“病痰饮者当以温药和之”的代表方了。但我们认为代表方应该是小半夏加茯苓汤而非苓桂术甘汤，是基于以下几点： 第一，病痰饮者以温药和之，苓桂术甘汤虽然也符合“温药和之”。但从药物来看，白术、茯苓适用于太阴病的水饮；桂枝、甘草辛甘化阳。本方能利水饮，但不能燥化痰湿。 痰饮水湿属于津液代谢失调紊乱停聚的病理产物，痰、饮、水、湿是有区别的。痰饮水湿就像池塘里面的水一样，越往下越重浊；越重浊，阻遏气机的能力也就越强。这也就是水饮的时候我们用茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水就行，但是如果到了湿，到了痰这一层次，单纯的祛水饮是祛不掉的，需要配合上疏利气机的药物，因为痰湿越重、阻遏气机的证候表现也就越多。湿邪的时候我们常提到一个词叫“湿邪困脾”，这个困就突出了一个气机郁阻的问题。所以湿邪的常见症状就是：胸闷，脘痞，呕恶，纳呆，身重酸懒，头重如裹，大便粘滞不爽。是一派气机被阻遏的表现。 苓桂术甘汤是五苓散的减方，苓、术本身祛水饮祛痰湿的效果比较弱，而桂枝是一个温化的作用，而且桂枝更突出的是平冲降逆，再加一个甘缓的甘草，我们就能发现苓桂术甘汤利水的作用不是很强。更多突出的是温阳、健脾、益气、降逆，同时兼以祛除水饮这样一个方子，是一个缓方。在水饮或者水气的时候是可以的，但真正到了痰湿证明显的时候，苓桂术甘汤的化痰祛湿力度就明显不足了。 第二，小半夏加茯苓汤是最基础的温化痰饮的方药。大家可以想想，我们脑海中能想到的化痰祛湿的药物，最常用半夏、生姜、陈皮、茯苓这几味药物。 《神农本草经》中：“半夏，味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”。 半夏味辛平。半夏泻心汤是辛开苦降甘调，辛开指的就是半夏和干姜，在生姜泻心汤里是半夏、干姜、生姜。半夏和干姜在一起，治疗痰饮水湿阻遏，气机不利所形成的痞。 祛除痰饮水湿的时候，气机的通利非常的重要。就像我们晾晒衣服一样，除了需要阳光的照晒作用，还需要气机的通利，有风的地方衣服干的更快，风就是气的流通，气机的通利更加有助于湿邪的祛除。所以我们晾晒衣服的时候会晾晒在有阳光而且有风的地方。祛除痰饮水湿的时候，除了辛温化饮，还需要通利气机，用辛开的药物，半夏生姜除了温化，还能辛开通利气机。 小半夏加茯苓汤有心下痞的症状，半夏泻心汤、生姜泻心汤都有痞。痞就是上下不通，气滞、郁热、水饮、胃虚几个因素互相夹杂聚集不通，形成痞结的自我感觉。所以要通利气机。而小半夏汤中半夏、生姜辛温通利，即半夏泻心汤中的辛开，加茯苓淡渗利饮。 苓桂术甘汤，是太阴病水饮内停，偏于补虚。小半夏加茯苓汤中的三个药物，没有明显的补益作用，温化痰饮祛湿力度明显增强。小半夏加茯苓汤既能祛除水饮，又能祛除痰饮，比苓桂术甘汤更加符合“病痰饮者当以温药和之”。所以我们把它作为温化痰饮水湿的代表方。 这个思路，吴鞠通其实也有应用。 举例：《温病条辨》上焦篇29条所曰：两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁主之。 其自注曰：不甚渴，渴不多饮，则其中有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路。 咳嗽、痰多，有痰饮。不甚渴、渴不多饮，强调热像不明显，属于阴证的痰饮水湿。病痰饮者当以温药和之，因此吴鞠通用了温化痰饮的代表方小半夏加茯苓汤，温化水饮、蠲饮和中，再加厚朴、杏仁利肺泻湿，预夺其喘满之路。 厚朴苦温行气可以祛湿、可以除满，因为有痰饮水湿的时候往往会郁遏气机，表现出一些气机不利的症状。同时杏仁宣畅气机。三仁汤三焦同治，其中杏仁宣上宣肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化。 本案是小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁，近似于半夏厚朴汤。把杏仁去掉换成苏叶，就是半夏厚朴汤。临床上，我们应用半夏厚朴汤不限于梅核气，可以用于治疗痰饮水湿证、以咳痰喘为主要表现，比如吴鞠通的医案。 半夏厚朴汤和小青龙汤的鉴别 半夏厚朴汤方中存在苏叶，有解表作用。也可以认为是外邪里饮。那么，半夏厚朴汤和小青龙汤如何鉴别？ 首先，半夏厚朴汤、小青龙汤都属于外邪里饮，太阳太阴合病，都有呼吸系统的咳痰喘为主要症状。但症状轻重不同。半夏厚朴汤的表证轻，只是苏叶、生姜解表。小青龙汤的表证重，用麻黄、桂枝、白芍解表。 半夏厚朴汤偏于痰饮，用半夏、生姜、茯苓为主，小青龙汤偏于水饮，且寒性更重，故用半夏、干姜、细辛、五味子温化水饮。 对于痰饮水湿证所致的呼吸系统咳痰喘，辨证为外邪里饮者： 表证重，内有寒性水饮，表现为咯吐大量白色泡沫样痰、落地成水，或大量清稀鼻涕者，偏于寒性水饮，选用小青龙汤。小青龙汤也有类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。对于寒性水饮，没有表证，可以小青龙汤去解表的麻黄、桂枝、白芍，如苓甘五味姜辛夏杏汤等。 表证轻或无表证，痰少或无痰者，偏于痰饮，用半夏厚朴汤。如果没有表证，可用苏梗宽胸理气替代苏叶，咳逆明显，用苏子降逆。仲景有桂枝加厚朴杏子汤，也可治疗外邪里饮轻证，桂枝汤解表、厚朴、杏仁行气化饮。结合吴鞠通医案，临床上我们用半夏厚朴汤时，常加入杏仁增强宣气化痰湿的作用。 病痰饮者当以温药和之是治疗原则，温药和之的代表方剂是小半夏加茯苓汤，不是苓桂术甘汤。小半夏加茯苓汤，加入陈皮、甘草，则是化痰名方二陈汤；加入苏叶、厚朴，就是半夏厚朴汤。因此半夏厚朴汤可以用于治疗痰饮水湿、病痰饮者当以温药和之的基本方。因为痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘密切相关，这就是为何半夏厚朴汤是呼吸系统咳痰喘常用方证的原因。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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