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随着社会人口老龄化，老年髋部骨折日益增加。由于此类患者常常器官功能减退、甚至合并不少内科慢病。围手术期较高的并发症发生率和死亡率，使这类患者成了“烫手山芋”。对老年髋部骨折进行全面认识，遵照最新的指南规范诊疗，方可医患共赢。 概述 一 老龄化社会现状 根据WHO的最新人口统计学标准，年龄在65岁以上为老年人。一个城市或一个国家60岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的10%，或者65岁以上人口达到或超过人口总数的7%时，这样的城市或国家的人口称为“老年型”人口，这样的社会称为老龄化社会。 我国是人口大国，人们寿命普遍延长，老龄化趋势明显。按2011年国家统计局公布的人口普查结果，我国≥65岁人口占8．87％。2011-2015年，全国>60岁老年人将由1．78亿增加到2．21亿，平均每年增加老年人860万，老年人口比重将由13．3％增加到16％。2020年预计将增加至2.45亿，2050年预计将增加到4.38亿人，占总人口比例将达到25%。
二 骨质疏松症与老年髋部骨折 骨质疏松症现在普遍采用1994年WHO公布的骨质疏松症的诊断标准，即按骨密度值低于本地区同性别年青人参考范围2.5SD来评估。骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，社会人口老龄化程度越高，患病的人数越高，其发病率随着社会老年化进程的发展呈逐年上升。 骨质疏松症容易导致骨折，骨质疏松性骨折属于脆性骨折，是在较微外伤的情况下引起的骨折。90%的脊椎和髋部骨折是因骨质疏松引起的。现在，美国有超过250万的老年髋部骨折患者。老年髋部骨折发病率是每年25万人，预计在未来30年，发病率将是现在的2倍。一份来自澳大利亚髋部骨折情况的调查，基于人口长期趋势和增长的预测表明，从1996年至2006年间，髋部骨折的数量增长了36%，到2026年将是现在的两倍，至2051年将达到现在的4-5倍。 据北京积水潭医院创伤骨科对其2002--2010年收治的≥65岁髋部骨折患者的回顾性分析，发生骨折年龄的年平均增长率为1．3％。而其合并内科疾病的比例高达55．8％，平均治疗费用平均年增长18．3％。美国每年花在老年髋部骨折患者的费用在103亿～152亿美元。而据保守估计，到2050年美国髋部骨折数量可能会达到626万。估计2050年中国可能有数亿老年人口，且每年数以千万计增长的老年髋部骨折患者。 最近在美国进行的研究评估显示每年发生在骨质疏松性骨折所使用的直接医疗消费大概170亿美元。到2025年这项费用消耗将增长50%左右，达到250亿美元。在各种骨质疏松性骨折中髋部骨折所消费的费用是最多的，占每年直接费用的72%。据统计，因发生髋部骨折所消耗全寿命预期总费用平均高达81000美元，其中包括直接消费（治疗费，康复费，护理费）和间接消费（家庭护理费用）。除了经济上的给社会卫生医疗带来沉重负担外，髋部骨折发生后其死亡率高达12%～20%，另有50%的患者出现不同程度的生活自理困难。 三 老年髋部骨折的原因及特点 老年髋部骨折发生的原因是随着年龄的增长，许多特定的与年龄相关的风险因素随之增加，导致因摔倒发生骨折的风险也不断提高。这些因素包括视觉灵敏度不良，神经系统疾病，各种药物的作用，肌无力，异常步态和平衡能力差等。 老年髋部骨折患者往往健康状况不佳，脏器代偿能力较弱，且常合并有一种甚至多种内科基础疾病，麻醉与手术风险高；术后并发症发生率明显高于年轻人；局部骨质量和骨强度降低，骨质疏松致把持力降低而使内固定或人工植入物失败的风险增高。因此，老年髋部骨折的治疗充满了挑战。 (1)高死亡率。据报道，老年髋部骨折在伤后1年内的死亡率达12％～37％。 (2)高并发症发生率。对于老年髋部骨折来说，长期卧床引起的并发症如肺部感染、深静脉血栓、脏器栓塞等。这些并发症后果严重，且对其治疗要消耗更多的资源。而且伤后并发症直接影响到死亡率。如果术后发生并发症，其1年死亡率增加3倍。 (3)长期卧床和失能带来的家庭和社会负担。即使我国养老和康复的床位数在增加，但对于迅速增长的老年人口和患者，还远远不够。如何提高对老年髋部骨折的治疗效果，降低并发症发生率、减少卧床和失能发生率和减低死亡率，已经成为我们紧迫、艰巨、富有挑战、也很有意义的任务。 四 老年髋部骨折的多学科联合救治 当前老年髋部骨折的手术技术正在不断发展和更趋完善，无论骨折内固定还是人工假体置换，都能较好地满足患者术后早期进行功能锻炼和肢体活动的需要。老年髋部骨折患者在伤后24～48 h内接受手术，其并发症和死亡率明显降低。解决手术时机延迟的最有效办法就是建立相关的绿色通道。鉴于严峻的老龄化社会问题、老年人髋部骨折的高发生率和绝对人数、高死亡率、高并发症发生率等情况，在当前建立老年髋部骨折救治绿色通道，具有非常重要和积极的意义。 建立老年髋部骨折救治绿色通道，就是要整合相关的医疗资源和力量、优化流程、合理选择治疗方案，使老年髋部骨折患者得到尽早的手术治疗。要建立较完善的老年髋部骨折救治绿色通道，除了骨折分型、适应证选择、手术计划与实施、术后处理与康复等常规操作之外，还要特别强调以下几个主要环节： (1)急诊评估与准入。对于老年髋部骨折患者，要重视围术期状况和风险评估。从接诊开始，在进行髋部骨折的检查和诊断的同时，就要进行患者全身情况和手术耐受能力等相关的检查和评估。基于老年患者的情况复杂性和进入绿色通道的一些特殊要求，最好能配备相对固定的急诊接诊和处理的医师小组。 (2)麻醉会诊与准备。在急诊室的评估和筛查环节，应该有麻醉医师的参与。老年髋部骨折救治绿色通道，最好配备熟练掌握神经阻滞技术的麻醉师和必需的彩超等导引设备。 (3)术后监护和康复。开展绿色通道，应该具有必备的重症监护条件，重症监护病房应该参与到救治绿色通道的应急预案中来，当需要时可以及时接受术后患者的转入和救治。 多学科联合团队中不仅有骨科医师、内科医师、护士，还应该有物理治疗师和社工。物理治疗师和社工甚至在手术之前就开始介入，给患者的术后康复和训练提供帮助。如果在老年髋部骨折救治绿色通道体系中能建立多学科团队合作的固定队伍，无疑对提高和保证最终的救治结果是非常有益的。 老年髋部骨折的相关指南 目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的髋部骨折指南、2009年苏格兰校际指南组织（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）出版的髋部骨折指南、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（National Health and Medical Research Council，NHMRC）发布的老年髋部骨折指南和2014年美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS）制定的老年髋部骨折指南等。 各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等方面进行逐一解读。 一 急诊评估 应在进入急诊室1 h内对患者进行评估，并尽可能在2 h内将其收入院。评估内容包括：压疮风险、营养状况、水和电解质平衡、疼痛、体温、内科并发症、精神状态、伤前活动度和功能等，给予对症处理并进行影像学检查（X线、 CT或MRI扫描）。 二 术前准备 1、手术风险评估及手术时机选择： 手术风险的量化国际上有多种不同量化方法。比较流行的有MPM（死亡概率预测模型），SAPS（简化的急性生理学评分系统），ASA（美国麻醉学家协会分机系统），CRI（Goldman心脏），APACHE Ⅱ（急性生理学和慢性健康评估系统），Charlson（Charlson并发证指数），POSSUM（并发症和死亡率的生理学和手术严重度评分系统）和P-POSSUM（改良并发症和死亡率的生理学和手术严重度评分系统）。我国学者在手术风险评估标准及应用做了大量工作，利用POSSUM和改良的P-POSSUM标准研发制作的骨科手术风险评估软件，经过临床应用后收到良好效果。 SIGN指南提出要尽早手术，NICE和NHMRC指南推荐手术时机为36 h内，AAOS指南推荐48 h内。总之，如患者内科条件允许，应尽早（入院当天或第2天）手术。 术前内科并发症较多的患者术后并发症的发生率较高。因此，应尽早明确诊断相关并发症，并积极对症治疗，为早期手术创造条件。NHMRC和SIGN指南同时指出,服用抗血小板聚集药物（多数为维生素 K 拮抗剂）的患者可不推迟手术。对于常规服用华法林抗凝的患者，术前停用华法林，联合静脉或肌内注射维生素K（1.0～2.5 mg）以减弱华法林的抗凝作用。对于国际标准化比值大于 1.5 的患者，单纯使用维生素 K 无法完全矫正出血倾向，此时使用凝血酶原复合物（20IU/kg）可迅速矫正国际标准化比值至正常范围。阿司匹林对围手术期出血和血红蛋白降低无明显影响，无需中断使用。 是否应暂停使用氯吡格雷目前尚有争议，但是该药物对术中出血、输血、手术时间及住院时间无明显影响。最近新上市的口服抗凝药物（阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）由于其抗凝作用较强，目前尚无有效拮抗剂，因此对于口服上述药物的患者应延迟手术。 其它药物如β受体阻滞剂、他丁类、苯二氮卓类药物无需停药。 2、术前牵引 NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建议术前常规应用皮牵引或骨牵引（A级），多篇文献指出，术前牵引不能减轻疼痛或减少麻醉药物用量，且会造成牵引处疼痛。目前国内未达成共识，一般做法是，对于24 h内不能完成手术的患者应给予皮牵引，48 h内不能完成手术的给予骨牵引。 3、术前预防压疮 所有患者原则上均应使用防压疮垫，但大部分基层医院缺乏相关设施，因此医生应根据实际情况尽量应用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。 4、吸氧 所有患者应在入院至术后48 h评估血氧状态，必要时给予吸氧。NHMRC指南建议：无论血氧状态如何，术后12 h内均应吸氧，12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧。 三 麻醉方式 髋部骨折手术常用的麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉，尚无证据表明两种麻醉方式在病死率上有明显差异，AAOS指南指出两种麻醉方式应用于髋部骨折手术的效果无明显差异。文献报道蛛网膜下腔麻醉患者术后谵妄的发生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者应避免使用全身麻醉，以减少术后谵妄的发生，尤其对于老年人，由于全身麻醉术后往往出现痰液增多或排痰困难，需雾化吸入，因此不建议全身麻醉。SIGN指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推荐术中采用神经阻滞作为辅助手段，以减少阿片类或其他镇痛药物的用量及不良反应。单纯应用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治疗不会造成椎管内血肿，但与肝素或华法林合用时可导致椎管内血肿，因此，对于联合应用抗血小板药物的患者应避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。如笔者单位可进行B超引导下神经阻滞麻醉，则对老年患者的生理状态干扰较小，当优于全麻和椎管内麻醉。有条件的单位，老年髋部骨折应尽可能选择此种麻醉。 四 手术方式 根据骨折部位与关节囊的关系，髋部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折，囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折。无论采用何种手术，应尽量采用微创方法，并缩短手术时间，尤其对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症。 1、无移位的囊内骨折(GardonⅠ型) 应选择内固定手术治疗，采用空心螺钉行内固定。 2、移位的囊内骨折 移位的囊内骨折可选择关节置换或内固定手术。在决定手术入路或假体选择时应综合考虑骨折类型、年龄、伤前功能、伤前精神状态及骨与关节情况。半髋关节置换相对于内固定来说，手术创伤大，但术后假体固定失败率和再手术率低。半髋关节置换短期(3～5年)疗效良好，预期寿命较长的患者更适合采用全髋关节置换。 一般而言，年轻患者或功能状态好且身体条件允许的患者应行内固定术；活动能力下降、预期寿命短的老年患者，应选择半髋置换。目前临床上广泛应用的标准为年龄<70岁的关节囊内移位骨折患者首先选择复位内固定治疗，≥70岁的老年患者优先选择行关节置换治疗以减少并发症。 SIGN指南建议半髋置换可应用骨水泥型假体，尤其对于患有骨质疏松的老年患者，患有心肺系统并发症者除外。应用骨水泥型假体可能出现术中并发症，但可采用髓腔灌洗等新技术避免，生物型假体柄可能会造成大腿疼痛并影响功能。半髋置换治疗囊内髋部骨折可采用前侧入路或后侧入路，SIGN和AAOS指南均推荐使用前侧入路行半髋关节置换，因为后外侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高，但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高，术者应选择自己更熟悉的入路为佳。 3、转子间骨折(关节囊外髋部骨折) SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗，合并内科禁忌证除外，常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等。治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定，手术方法的选择仍存争议。对于稳定的转子间骨折，可使用动力髋螺钉固定。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折，尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折。 五 切口处理 NHMRC指南不建议常规放置引流，如果放置引流，应尽早拔除（一般为术后24 h）。缝合切口应用可吸收线，其切口并发症发生率要低于金属钉缝合。 六 术后处理 1、术后镇痛 术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险，也有益于早期康复锻炼，早期出院。 2、吸氧 低氧血症的患者需吸氧，SIGN指南建议术后6～24 h常规吸氧，有低氧血症者持续吸氧。 3、维持水和电解质平衡与严格的容量管理 要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年患者。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭。这种医源性心力衰竭在临床中并不少见，因此，补液时要注意总量控制和速度控制。 4、术后输血 SIGN和AAOS指南均指出，血红蛋白≥80 g/L、无贫血症状的患者可不予输血。国内尚无这方面的循证医学证据，但在临床实践中我们以血红蛋白90 g/L为临界值，需要注意，对此类患者应少量多次输血，避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力。 5、导尿 避免长期留置导尿管，建议术后尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染的风险。 6、减少术后谵妄 SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等，早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生。NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度，缩短发作时间和住院天数。 7、预防深静脉血栓形成 髋部骨折术后发生血栓的风险较高。我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)： （1）Ⅹa因子抑制剂：间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)应用；口服直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）：术后6～10 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10 h后)应用。 （2）低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)继续应用。 （3）维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0～3.0。 （4）阿司匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35 d。对于蛛网膜下腔麻醉患者，术前不建议使用磺达肝癸钠，因其会引起椎管内血肿。不推荐术后单独应用肝素预防血栓。如患者有抗凝禁忌证，应采取物理预防（足底泵，梯度加压弹力袜）。 8、围术期镇痛 术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。 9、预防性使用抗生素 SIGN和NHMRC指南均支持对所有患者预防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建议在手术前60 min内静脉应用抗生素（万古霉素应在术前90 min内应用）。目前国内一般推荐在术前30 min静脉应用抗生素，术后给予24~48h。 10、营养支持 NHMRC和AAOS指南均推荐应对所有患者进行营养状况评估，给予必要的营养支持，AAOS指南提出对髋部骨折术后患者进行营养支持能改善患者营养状态、降低病死率，营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率。因此,所有患者应进行营养状态评估，必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复，并发症发生率和病死率。 11、术后骨质疏松的防治 骨质疏松症的存在是老年髋部骨折发生的重要原因之一。老年髋部骨折发生后骨质疏松的治疗是防止术后并发症发生，预防出院后骨折复发的关键方法。在骨质疏松症的治疗方面，应注意在使用提高骨量和骨密度的药物的同时联合使用抗骨吸收剂和促骨形成药物，因为骨重建过程中骨吸收和骨形成密切相联。 常用的抗骨质疏松药物有： 二膦酸盐（福善美、天可等）， 降钙素（密盖息、益钙宁等）， 选择性雌激素受体调节剂（SERMs易维特），激素替代治疗（HRT），重组人甲状旁腺激素（PTH）。治疗方案一般是钙剂和维生素D，再加以抗骨质疏松药物中的一种。必须注意的是这些治疗方案和药物需在专科医师指导下使用。 七 术后康复 SIGN指南定义康复的目标是：尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，应于术后6 h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间。患者出院回家后要负重练习，增强平衡能力。医生指导下的院外康复锻炼更有助于提高身体功能和生活质量。康复期同时进行抗骨质疏松治疗。 小 结 随着社会人口老龄化，老年髋部骨折日益增加。由于此类患者常常器官功能减退、甚至合并不少内科慢病。围术期较高的并发症发生率和死亡率，使这类患者成了“烫手山芋”。老年髋部骨折的治疗与预防不仅仅是骨科单一科室需要面对的课题，更已成为多学科，多部门，多科室共同面对的问题。有学者建议开通多学科联合的绿色通道，按亚急诊对待。应在医院行政层面整合科室间医疗资源，尽快评估、处理，尽早手术。从而降低潜在并发症、致残率和死亡率。使老年髋部骨折患者早日生活自理、早日回归社会，提高生活质量，降低家庭和社会的养老成本。 参考文献：略。 本文来源：骨视新野 |
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