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陈可冀认为慢性心力衰竭可以分为三型：气虚血瘀型，中阳亏虚、水饮内停型，肾阳虚衰、水饮泛滥型。其中针对气虚血瘀型，可用加味保元汤；苓桂术甘汤加味用于中阳亏虚、水饮内停型；真武汤化裁用于肾阳虚衰、水饮泛滥型。 高祯明认为对于心力衰竭的辨证分型可有以下八种：心肺气虚型，心肾阳虚型，心肾阴虚型，痰饮阻肺型，气阴两虚型，心脾两虚型，阴阳两虚型及气虚血瘀型，针对以上分型，分别予以养心汤合补肺汤，真武汤合五苓散，麻杏石甘汤合千金苇茎汤，生脉饮合黄芪汤，归脾汤，方选生脉饮合济生肾气丸，补阳还五汤及参附龙牡汤加减。 郭维琴将心力衰竭分为气虚血瘀型、气虚阳虚型、水犯心肺型、气阴两虚型、气血两虚型5型，针对以上证型，分别应用以下治法：①益气活血、健脾利水，常用药为党参、黄芪、丹参、泽兰、车前子、茯苓、白术、桑白皮、葶苈子；②益气活血、温阳利水，常用药为党参、黄芪、泽兰、桑白皮、葶苈子、干姜、桂枝、苍术、白术、紫苏子、车前子、茯苓；③益气活血、温阳利水、化饮定喘，常用药为党参、黄芪、泽兰、桑白皮、葶苈子、桂枝、附子、白术、猪苓、茯苓、车前子、白果、白芥子；④益气活血、育阴安神，常用药为党参、黄芪、麦冬、五味子、泽兰、女贞子、鳖甲、桑白皮、葶苈子、合欢皮、远志、炒酸枣仁、知母；⑤益气养血安神，常用药为党参、黄芪、当归、赤芍、白芍、鸡血藤、桑白皮、葶苈子、泽兰、龙眼肉、远志、炒酸枣仁、茯神。 汪慰寒教授认为心力衰竭可以分为心气亏虚证，气阴两虚证，肺肾两虚、肾不纳气证，气虚血瘀证，阳虚水泛证及心阳虚脱证共6个证型。针对以上证型，相应治则为：补益心气，益气敛阴，补肾纳气，益气化瘀，温阳利水。其相应的常用方剂为：养心汤或保元汤，生脉散和炙甘草汤，人参蛤蚧散，大补元煎，生脉散加血府逐瘀汤，真武汤合五苓散，参附汤或参附龙骨牡蛎汤。 连林芳将心力衰竭分为心肺亏虚、痰浊壅阻型，心脾两亏、气血不足型，心肾阳虚、饮邪上泛型，心肝同病、湿瘀互结型。分别以燥湿化痰，益气健脾、补血养心，温补心肾、化气行水，疏肝理气、活血化水的治疗原则，应用方剂分别为：二陈汤、三子养亲汤，归脾汤或人参养荣汤，真武汤，四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。 张元在临床中将心力衰竭分为心悸气短型心衰，心咳喘满型心衰，心水肿胀型心衰，心脱肺绝型心衰4型。心悸气短型心衰，治则为益其虚损，补其不足，方用生脉散、桂甘龙牡汤加减；心咳喘满型心衰，治则为泻肺逐饮、补益心肺，用方为葶苈大枣泻肺汤加减；心水肿胀型心衰，治则为温阳利水、活血化瘀，方用葶苈大枣泻肺汤加减；心脱肺绝型心衰，治则为益气回阳固脱，方用真武汤、桂枝茯苓丸。 吕世春在临床上将慢性心力衰竭分为气阴两虚，心肾阳虚证，水饮内停证，心血瘀阻证4种证型。相应的治疗原则为：益气养阴、养血活血，温阳补肾、阴中求阳，通阳利水，活血化瘀。选方分别为：生脉饮合炙甘草汤，真武汤合左归饮，五苓散或苓桂术甘汤及冠心Ⅱ号方化裁。 二、专方专药治疗 叶建芳等研究在西药治疗的基础上根据应用苓桂术甘汤加减汤药服用后疗效。结果显示：在临床的总有效率方面实验组及对照组并无显著性差异，但在显效率方面实验组较对照组有显著性差异，从而显示本方在改善心功能有较好作用。实验组汤药基本组方为：葶苈子，白术，茯苓，桂枝，泽兰，人参（另包），炙甘草。血瘀可加用丹参，当归，红花；阳虚可加补骨脂，干姜，制附片（先煎）；阴虚可加麦冬，生地，北沙参；气虚可加用人参，黄芪。服药方法为每日1剂，早晚饭前各服，疗程为15天，后停药观察。 李庆海教授认为临床上慢性心力衰竭的病机为气阴两虚、水瘀互结，治疗应益气养阴，活血利水，在此基础上应用经验方参麦宁心合剂（人参，麦冬，五味子，葶苈子，云苓，玉竹，车前子，桑白皮，当归，丹参，枳实，生龙骨，生牡蛎）为主方，临床上根据个体证型化裁，经过长期临床观察疗效较好。 顾颖敏等探索生脉散与心衰患者心室重塑的关系中，发现在心力衰竭患者临床症状、生命体征、心室重塑指标及生活质量方面，生脉散袋泡剂有显著作用，具有统计学意义。改善中医证候及患者生活质量层面，实验组与对照组比较具有统计学意义。 游茂等在对照组治疗基础上加用益气温阳汤后观察疗效。益气温阳汤组方为：丹参，炙黄芪，炙党参，葶苈子，茯苓，泽泻，附子，赤芍药，麦门冬，陈皮。在基本方基础上根据辨证剪裁：风心病心衰可加用香附；原发性高血压心衰可加用白芍、天麻；冠心病心衰患者可加用薤白、郁金；合并心悸的心衰患者加用生牡蛎；水肿少尿患者可加用车前子。服药方法为：每日1剂，水煎服。一个疗程为1个月，两个疗程后评定疗效。实验结果显示：在临床的有效率方面实验组较对照组有显著性差异，具有统计学意义。 张艳根据心力衰竭的病因病机，以益气活血、强心通脉为治则，研制强心通脉汤，组方特点为：重用黄芪、人参以大补气血，用丹参、红花、益母草、川芎等活血化瘀，行血中之滞，全方通过益气、调血达到补其虚祛其瘀之目的，从而治疗慢性心衰。 靳建明等将180例慢性心力衰竭患者随机分成观察组和对照组，观察组120例，给予西药常规疗法和回阳救急汤治疗。对照组60例，给予西药常规治疗，连续服用2周，评价观察组和对照组中医主要证候疗效和心功能疗效。结果：中医证候疗效比较，观察组为85%，对照组为73.4%。心功能疗效比较，观察组和对照组显效率分别为46.7%和41.7%；总有效率分别为84.2%和70.0%。其中心功能测定应用多普勒测射血分数，结果显示两组患者的LVEF较治疗前都有增加，与治疗前比较，P＜0.05，与对照组比较P＜0.01.说明回阳救急汤对心力衰竭患者疗效确切。 三、中成药 1.参麦注射液 杨小玲等观察心衰病人100例，治疗组在常规治疗基础上加用参麦注射液，组内前后比较，两组心率均减慢，LVEF均增高（P＜0.05），组间治疗前后比较，治疗组LVEF显著增高（P＜0.05）。 2.养心通脉合剂 吴勉华运用养心通脉合剂治疗36例（由附子、人参、玉竹、三七、葶苈子、泽兰、石菖蒲、甘草等组成，每毫升含生药0.73g），每次25ml，每日4次口服，结果显示，临床近期治愈率为11.90%，显效率为35.71%，总有效率为86%；西药对照组分别为6.45%、22.58%和70.97%。两组比较，治疗组优于对照组（P＜0.01）。 3.参附注射液 黄婷观察心衰病人76例，治疗组38例，在常规治疗基础上加用参附注射液，总有效率94.74%；对照组38例，总有效率76.32%。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。治疗后的心功能分级两组均有明显改善（P＜0.05），而治疗组又优于对照组（P＜0.05）。两组治疗后的LVEF、FS、E/A、SV、CO及CI均较治疗前有明显的改善，研究表明参附注射液对心肌收缩、心脏舒张功能均有改善。 4.葛根素注射液 徐志芳等将葛根素注射液用于治疗充血性心力衰竭患者，共纳入100例，发现葛根素能提高细胞Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，扩张冠状动脉，从而改善心肌缺血状况，缓解心力衰竭，因其能降低全血黏度，改善血液流变学指标。 5.黄芪注射液 冯春林观察心衰病人66例，治疗组在常规治疗基础上加用黄芪注射液。结果显示：治疗组30例，心功能改善总有效率94%，对照组36例，总有效率79%。其机制：黄芪抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶的活性，扩张冠脉，降低患者的左室收缩或舒张末容量，使射血分数增加，能抑制心力衰竭患者的左心室重塑，对改善心功能极为有利。 6.参芪扶正注射液 四、单味药 1.人参 保护心肌超微结构，改善心肌能量代谢，促进DNA合成、更新，提高心肌细胞对缺氧的耐受力，从而增强心肌收缩力。李庆海教授认为人参其性甘温，大补元气，补脾益肺，养阴生津。其有效成分为人参皂苷，药理研究表明人参皂苷能明显地提高心肌细胞的耐缺氧能力，促进心肌细胞DNA的合成，对劳损心肌超微结构有保护作用。孙媛将64例患者均分两组，治疗组在对照组西医常规治疗基础上给予中药治疗（党参、淡附子、茯苓、猪苓、桑白皮、葶苈子等），结果显示总有效率有统计学意义（治疗组90.63%，对照组71.88%）。 2.黄芪 黄芪的强心似洋地黄的强心作用，其主要成分黄芪皂苷，可抑制磷酸二酯酶及其激活剂钙调蛋白的活性，减少cAMP分解。另外，黄芪能使缺氧心肌细胞膜的膜稳定，保护线粒体及溶酶体，增加细胞的抗缺氧能力，减轻心肌细胞损害，从而发挥心血管保护作用。多项临床试验证明，黄芪注射液可明显改善患者心力衰竭的症状和体征。 3.葶苈子 葶苈子水提取物在不增加心肌氧耗情况下能强心和增加冠脉血流量。以葶苈子为主组成的复方葶苈子胶囊能降低兔肺动脉高压，增加心肌收缩力，发挥强心作用。葶苈子能降低CHF大鼠血浆AngⅡ和ALD的水平，可抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活，还可以增强心肌收缩力，降低舒张末期容积和压力，改善心脏血流动力学。 4.川芎 现代药理研究显示川芎有抗血小板聚集、降低血黏度、调节血流分布的作用，从而减少心肌损害，增强心肌收缩力。同时川芎可通过此机制降低肺动脉压力。川芎中的主要成分川芎嗪可抑制AngⅡ对心肌细胞ANP和肌动蛋白-β（β-actin）基因表达，防止心肌细胞肥大，从而调高LVEF。 5.附子 附子药性火热，为纯阳之品，故为治疗心衰首选药物。现代药理表明附子有强心、增加冠脉流量、扩张血管的作用。附子对偏于阳虚型心功能不全患者的治疗发挥着越来越重要的作用，在常规应用西药的基础上，根据患者、不同的病因病机及临床表现，辨证论治予以经方（如真武汤、四逆汤、附子汤等）基础上加减，充分发挥其回阳救逆、温补脾肾、补火助阳、散寒除湿之功，可取得事半功倍的效果。 6.葛根 药理研究证实，葛根素具有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，减慢心率，降低心肌氧耗，改善心功能，降低血小板凝聚性，降低血黏度等作用。 7.桂枝 传统中医认为桂枝具有温通心阳，推动血行的作用，现代用于治疗冠心病。用桂枝配伍治疗冠心病的临床报道很多，如加减复脉汤、苓桂术甘汤、瓜蒌薤白桂枝汤等。桂枝在治疗冠心病中发挥的主要功效为通阳化气，补助心阳，温通心脉；化气，即促进阳气化生，激发心脏功能活动的正常运行，故桂枝成为治心病之要药。现代药理研究证明，桂枝有解热降温、镇静、镇痛、抗惊厥、扩血管、抗凝、抑制血小板聚集、抗病原体等作用。其中，因桂枝能增强冠脉血流量，改善冠脉循环等作用，现代广泛用于冠心病、心律失常、风心病等心血管疾病的治疗。 8.红花 红花的药理作用是活血化瘀，其主要化学成分有红花黄色素（safflor yellow，SY）和黄色素，红花苷（Carthamin）、 9.茯苓 茯苓属于利水消肿药，利尿作用与体液的利尿激素样的调节机制与肾的生理作用关系密切。其主要成分茯苓素是利尿消肿的主要成分，茯苓素能激活细胞膜上的Na-K-ATP酶，而ATP与利尿有关。茯苓素作为茯苓的主要活性成分，体外可竞争醛固酮受体，体内逆转醛固酮效应，不影响醛固酮的合成。这些都说明茯苓素是新的醛固酮受体拮抗剂，有利于尿液排出，恢复肾功能，消除蛋白质。 总之，心力衰竭的病因病机尚未达成共识，所以在临床上治疗方法颇多。中医药治疗心力衰竭经验方较多，疗效确切，副作用小，有较好的临床应用前景。笔者认为，应采用循证医学的方法，进一步深入地大样本研究心力衰竭的病机，特别是对慢性心衰治疗标准化、规范化的研究，建立统一的、客观的辨证标准以及建立系统、有效的临床评价体系，以发扬中医药治疗心衰的优势，拓展心衰治疗。 |
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