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[插图] 人物小传 郭维琴，女，1940年出生于北京市。北京中医药大学主任医师、教授，历任北京中医药大学第一临床医学院东直门医院院长，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。出身于中医世家，自幼随父郭士魁教授学习，继承了先父经验，对内科心血管病及疑难杂症有独到见解，尤其对冠心病、心绞痛、心肌梗死、心功能不全等疾病，有丰富的临床经验。曾任第一届卫生部进口天然药专家委员会副主任委员、第七届卫生部药典委员会委员、第四届北京中西医结合学会副主任委员、卫生部药物保护品种委员会委员等职。 1.病因病机 对于胸痹心痛病因病机的认识，郭教授强调正气亏虚在疾病发作中的作用。《内经》云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”郭教授认为，大多疾病的发生由于正气不足所引发，正气虚于内，虚邪或为有形，或为无形，邪正交争，出现一系列病理变化，并形成相应的病理性产物，更伤正气，从而循环往复导致疾病的发生和进展。 胸痹心痛患者或年迈体弱，五脏渐虚；或久坐少动，烦劳过度；或肥甘厚味伤及脾胃，后天之本不足；或因情志所伤，气机不畅，都会不同程度地损耗心气。“气为血之帅”“气行则血行”，在心气虚的状况下，气虚不能帅血以行，使血行缓慢，瘀血内阻，闭阻心脉而导致“不通则痛”“不荣则痛”；而心阳不振，心阴不足，心血亏虚，都是在心气虚基础上，具有不同程度的气、血、阴、阳的失调而共同成为本病发病之本虚；同样，气虚不能正常化气行津，从而凝为无形之痰闭阻于脉中，与瘀血交织为痰瘀，闭阻于心脉，也会出现心绞痛的症状；或为情志不畅，气机阻滞，或为虚寒体质，寒凝心脉，都是在心气虚的基础上伴随不同程度的痰浊、气滞、寒凝而出现，从而成为本病发病之标实。 2.学术观点 基于气虚血瘀基本病机的认识，郭教授拟定益气活血方为治疗冠心病基本方，由人参、黄芪、丹参、红花、鬼箭羽、郁金、枳壳、姜黄、磁石、远志、酸枣仁等组成。方中以人参（临床常用党参代替）、黄芪益气扶正，丹参、红花活血化瘀，配合鬼箭羽增强活血通络的作用；郁金、枳壳、姜黄理气止痛；磁石、远志、酸枣仁安神。党参配合黄芪，二药共用，相须相使，可增强补气培元之功，此外，补脾益肺，还可增强卫外之功，元气足，从而五脏得以给养，心气得以充足，气血运行通畅，通则不痛，荣则不痛。在活血药中郭教授最善用一味活血药“鬼箭羽”，《本经逢原》言：“鬼箭，专散恶血。”《药性论》又言其有“破陈血”之功。冠心病患者其冠状动脉粥样斑块的形成均非“一日之寒”，故需破血祛瘀才能达到血脉通畅的作用，而鬼箭羽的散恶血、破陈血之功进一步加强了丹参、红花的活血通络作用。 “主血脉”和“主神志”是心的两大主要生理功能，两者密切相关，心主血脉的功能正常是神志活动的物质基础，而心主神志，又对心主血脉起到主导和协助作用。冠心病患者多出现心悸、心慌等症状，同时心气不足，血行不畅，导致营血亏虚，不能奉养心神，常会失眠、多梦、睡眠不安，故郭教授常选用磁石、酸枣仁配合远志，安神定志。磁石为重镇安神药，酸枣仁为养血安神药，两味协同以补心养血、镇定安神，加入少量苦辛性温的远志化痰定志，宁心安神，从而通过安神以助“行血脉”。 3.立法辨证 （1）益气活血、宣痹通阳法 适用于平素久坐少动，或遇寒受凉、劳累发作的患者，胸痛胸闷时作，痛及后背，后背怕凉，伴倦怠乏力、气短、手足不温，舌淡暗，脉沉无力。治以自拟益气活血方合瓜蒌薤白半夏汤加减，在益气活血方的基础上，加瓜蒌宽胸散结，薤白辛散苦降，上行心胸以通胸中阳气、散阴寒之凝结。 （2）益气养阴、活血通脉法 冠心病合并糖尿病，表现为神倦乏力、气短，汗出时作，动则加重，胸闷、隐隐作痛，舌淡红，少苔，脉沉细。治以自拟益气活血方为基础，以黄精、太子参易党参、生黄芪，益气养阴为君，以防党参、生黄芪之辛热。 （3）益气活血、温中健脾法 冠心病，尤其是支架术后长期服用阿司匹林等抗血小板聚集类药物的患者，多伴脾胃虚寒证，表现为乏力气短，胃脘胀满不适，时有泛酸，进冷食则加重，或诱发胸闷胸痛发作，大便次数多、不成形，舌淡，苔薄白或白微腻，脉沉弱。治以补中益气汤合益气活血方为基础加减，加荜澄茄、干姜温中健脾散寒，脾气旺，中气足，则心气充，气行畅。 （4）益气活血、平肝育阴法 冠心病伴有高血压病患者，既有气虚血瘀引起的胸痛，又伴有高血压病肝肾阴虚、肝阳上亢，表现为头痛眩晕、耳鸣如蝉、心烦、胸闷心痛、神倦乏力、腰酸足跟痛，舌质暗红，脉沉细弦等。在党参、生黄芪、丹参、红花益气活血通脉的同时，加山茱萸、枸杞子、菟丝子，配合生地黄、白芍补肾益精、平肝育阴。 （5）益气活血、理气解郁法 冠心病同时伴有更年期综合征患者，该类患者常以情志因素为诱因而发病，表现为平素心烦易怒，失眠健忘，头晕，心慌心悸，胸闷胸痛时作，胸胁胀满，善太息，舌暗红，脉弦细。治以丹栀逍遥散合益气活血方加减化裁，通常以川楝子易柴胡，川楝子性寒，味苦，入肝经，有疏泄肝热、增强行气破血止痛之功，对胸胁、肩部窜痛效果极佳。同时以赤芍、白芍、当归养血活血柔肝，山茱萸、枸杞子滋补肝肾、滋水涵木，以丹参、红花、桃仁活血通络。 （6）清热化痰、宣痹化瘀法 冠心病合并高脂血症，平素嗜食肥甘厚味、形体壮实者，表现为颜面红、呼吸粗重、胸痛甚不易缓解、腹胀满，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑等痰热实证。临床予小陷胸汤合温胆汤加减。用黄连、全瓜蒌、清半夏、竹茹、茯苓清热化湿宣痹，加枳实、郁金、片姜黄理气止痛，加丹参、红花、鬼箭羽活血化瘀。 4.病案举隅 赵某，女，50岁，工人，就诊时间2013年4月。主诉胸闷胸痛4个月。既往冠心病病史。自诉近4个月胸憋闷，行走较长时间及饱腹时明显，时有胸痛，心慌，乏力，气短，腿软，四肢胀，纳食可，大便干燥，舌体胖，苔薄白，舌质紫暗，脉沉无力。血压110/70mmHg，心率76次/分。24小时动态心电图检查：未见ST-T改变及心律失常，运动平板试验：阴性，心电图检查（发作时）：窦性心律，ST-T改变，V4-V6导联ST段下移0.05mV。诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，气虚血瘀。治法：益气活血。处方：党参15g，黄芪20g，丹参20g，红花10g，郁金10g，枳壳10g，赤芍15g，白芍15g，桃仁10g，牛膝10g，泽兰10g，车前子15g（包煎），灵磁石30g（先煎），远志6g，炒酸枣仁10g。服药两周后患者乏力气短明显好转，仍有胸闷心慌，纳眠可，二便正常，舌暗苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。在原方基础上，去牛膝、车前子、赤芍、白芍，加川芎10g，薤白10g，焦三仙各10g，半夏曲10g，陈皮6g。继服1个月后患者偶有憋气，胸痛、乏力基本消失。 按语：本患者为中老年女性，胸闷胸痛，行走较长时间及饱腹后尤甚，伴见心慌、乏力、气短，腿软，四肢发胀，便干等症。证属胸痹之气虚血瘀。瘀血阻于心脉，不通则痛，显于舌面部可见舌质紫暗；痰浊内阻心脉，胸阳失展，气机不畅故见胸闷胸痛，瘀血、痰饮均可阻遏四肢阳气，清阳不升，留滞肌体，则见四肢发胀。郭教授以益气活血方为基础，党参、黄芪补益元气，丹参、川芎、桃仁、红花养血活血祛瘀，薤白温通胸阳，牛膝祛瘀通脉、引血下行，半夏曲、陈皮燥湿化痰，远志、炒酸枣仁养心安神。诸药合用共奏益气活血、宣痹通脉之功。 （王亚红） |
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