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隔壁老王，70岁，天天看娃、买菜、遛狗。这天他测血压为146/83 mmHg，找你咨询是否需要用降压药，你将如何答复？你认为这个水平的血压对他来讲是否可以接受？如果降低一些对他有没有好处？你会否给他开一点降压药让他长期吃？ 假如你的回答是不开药，你说他不用吃药，他的血压可以接受，不用降了。好吧，咱俩没什么可说的了。再见。 假如你说他的血压需要降低一些，需要吃降压药。那好，咱俩商量一下，你想把他的收缩压降到135 mmHg还是127 mmHg？如果你回答是127 mmHg，那好，咱们继续做朋友。如果你的回答是135 mmHg，我可能会绷着脸告诉你，如果你给他把血压降到127 mmHg，过三年多可以使他发生卒中和急性冠脉事件的风险降低33%，使急性心衰风险降低73%，你信吗？ 你应该相信，因为这是以我国人群为基础的STEP研究所证实的结论。 多年以来，我们一直觉得老年人的血压不应该降得太低，因为早在一百多年前Cunningham老前辈就说过“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”。但是，一个世纪过去了，我们还应该继续秉持这种观点吗？ 如果在2015年之前，你说老年人血压应该高一些、老年人降压应该谨慎一些、老年人血压控制应该宽松一些，那是可以理解的，因为我们缺乏老年人强化降压更多获益的临床研究证据。在当时背景下，“小心不会犯大错”，谨慎一点没坏处。但是2015年SPRINT研究结果公布之后，我们就应该重新思考这种理念了。先说说以下几件事儿吧： 2015年：SPRINT研究证实，与以收缩压＜140 mmHg的常规降压治疗组相比，以收缩压＜120 mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著。预设的≥75岁亚组分析显示，老年人接受强化降压治疗获益幅度更大。 2020年：BPLTTC荟萃分析表明，无论是否合并心血管疾病，无论收缩压低于120 mmHg（不低于115 mmHg）还是高于170 mmHg，只要将收缩压降低5 mmHg，不良心血管事件风险均可降低约10%（原文参见：Lancet. 2021; 397(10285): 1625）。 2021年：BPLTTC又发表另一篇分析结果，表明不同年龄的高血压患者降压获益幅度并无差异，甚至老年人积极降压治疗获益更多（原文参见：DOI:https:///10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。 2021年：STEP研究结果显示：与常规血压控制目标（＜150 mmHg）相比，更为严格的血压控制（＜130 mmHg）可以更为显著的降低60-80岁高血压患者不良心血管事件的发生率。 看到这些结果，你还会觉得老年人血压应该高一些吗？你还会认为老年人血压不能控制太严格吗？你还会说隔壁老王血压146/83 mmHg可以不用治疗吗？用药把老王的血压降到130 mmHg以下，他还能带很多年孩子、买很多年菜、遛很多年狗！ 很多情况下，不是老年人的血压不用降或者不能降，而是你觉得不用降或者不能降。Cunningham老前辈的观点依然在我们心中留存着很深刻的印记。 先声明一下，不要跟我抬杠：我说的是隔壁老王，天天带孩子、买菜、遛狗的老王，不是同为70岁、但身体衰弱、走路都喘、很少下楼的老李。如果老李的血压是146/83 mmHg，也许真的不用管了，因为他可能根本不能耐受降压治疗。 关注“郭艺芳心前沿”，第一时间收到最新学术进展信息。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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