囊性纤维化

囊性纤维化( CF) 是家族常染色体隐性遗传的先天性疾病，是一种累及外分泌的遗传病，主要以慢 性阻塞性肺部病变、胰腺外分泌功能不足和汗液电 解质异常升高为主要特征［1］。囊性纤维化临床表 现多样，有呼吸系统症状，还可引起肝和胃肠疾病、 鼻息肉及男性不育等［2］。目前世界上约有 9 万例 CF 患者，超过 46% 的患者为成年人，主要为白种 人，在亚洲人群中较为罕见。

病理学

囊性纤维化是由编码囊性维化跨膜传导调节蛋白(Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)的基因突变引起编码功能缺陷的CFTR蛋白，从而导致外分泌腺功能紊乱，累及肺脏、胰腺、肝脏及生殖系统等多脏器，而以呼吸系统损害最为突出[3]。呼吸系统上皮细胞的氯、钠运输异常,导致气道分泌物黏稠,易反复感染。在疾病终末期,可出现广泛的支气管扩张(上叶更严重)、黏稠黏液栓、胸膜纤维化或粘连、肺实变和肺不张。显微镜下,常可看到各级气道的急、慢性炎症,支气管腺及杯状细胞过度增生,鳞状化生及黏液淤积。

临床表现 

囊性纤维化是基因疾病,可导致多个器官的并发症,特别是肺部和胰腺,表现与一些其他疾病类似。外分泌腺功能障碍导致不同的器官及组织中产生黏稠的分泌物是CF的基本病理生理基础。汗液中的氯含量增高是本病的特征。汗液实验规定汗内氯含量高于60 mmol/L即具有重要诊断意义[4]；在胰腺，分泌物可将其腺管完全阻塞，消化酶分泌不足引起消化不良、脂肪泄、慢性胰腺炎等。此外，离子转运障碍可增加肝胆结石疾病的风险。胰腺功能异常也能引起CF相关的糖尿病[5]；在肺部，黏稠的分泌物堵塞支气管，引起反复支气管感染和气道阻塞症状。黏膜上皮纤毛活动受抑制，黏液引流不畅逐渐 引起支气管扩张和呼吸衰竭[6]。99%的男性CF患者伴 有先天性双侧输精管缺失造成不育，而女性患者由于宫颈分泌物黏稠导致生育能力下降[7]。

CT表现

早期囊性纤维化的主要HRCT表现是马赛克样灌注,这是由于小气道病变产生的空气潴留。其他典型的CT特征有支气管扩张和支气管鞘增厚(主要累及上叶)、小叶中心性结节或树芽征,以及继发于黏液栓的肺不张或肺实变(图)。柱

状型支气管扩张最为常见,但随着疾病进展,也可见到曲张型和囊状型。

▲囊性纤维化。两肺广泛性支气管扩张和蜂窝状细支气管炎症，以及马赛克改变。（《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生。主译：吴元魁、蔡开灿。）

▲经汗液检查、基因检测，确诊CF。双肺散在结节、斑片、索条影及树芽征，双肺见多发薄壁空洞形成，右肺上叶见不张实变，内部见多发虫蚀样空洞，双肺支气管管壁增厚，管腔扩张，双侧胸膜局部增厚粘连。（鲍洁，张乐天，孟静，张玲，安贺娟.囊性纤维化的诊断及治疗（附3例分析）[J].山东医药,2017,57(15):99-101.

▲汗液检查结果阳性，经基因检查确诊 CF。两肺弥漫性支气管扩张及斑点状小斑片状实变影。（鲍洁，张乐天，孟静，张玲，安贺娟.囊性纤维化的诊断及治疗（附3例分析）[J].山东医药,2017,57(15):99-101.

▲囊性纤维化.（鲍洁，张乐天，孟静，张玲，安贺娟.囊性纤维化的诊断及治疗（附3例分析）[J].山东医药,2017,57(15):99-101.

CT-病理对照

囊性纤维化可引起气道黏液腺分泌异常,并继发炎症和感染。囊性纤维化最早且最常见的病变是细小支气管的黏液栓。马赛克样灌注是囊性纤维化早期的主要HRCT征象,这对应于细小支气管炎症和黏液栓引起的空气潴留。炎症破坏了气道的正常结构,随后进展为支气管扩张。支气管扩张和支气管周增厚主要分布于上叶,这可能与重力长期作用于弹力纤维受损的肺组织有关。黏液栓引发气道梗阻,导致HRCT可见小叶中心性结节或树芽征,并出现肺不张或肺实变［8］。

鉴别诊断

CF需与其他的鼻窦肺综合征进行鉴别诊断，特别是原发性纤毛运动障碍或称不动纤毛综合征（PCD）。PCD也是一种常染色体隐性遗传病，由于纤毛超微结构异常导致黏液纤毛转运障碍，亦反复发生呼吸道感染，临床主要表现为咳嗽、咳脓痰、咯血，鼻窦炎和不育症等，与CF病人的临床表现相似。若同时合并内脏转位，则称 Kartarener 综合征（KS， 支气管扩张、鼻窦炎/鼻息肉、右位心）。

▲Kartagener综合征

图1女，47岁。咯血5天，加重一天。CT示全内脏反位，脾脏及胃位于右侧，肝脏位于左侧(白箭)。图2女，41岁。反复咳嗽、咳痰，胸闷30余年，加重一周。CT示两肺下叶支气管扩张呈囊柱状改变(白箭)。图3女，47岁。咯血5天，加重一天。CT 示右肺下叶支气管扩张，可见“印戒征”(白箭) 图 4 女，35岁。咯血4天。CT示右肺下叶支气管扩张，可见“蜂窝征”(白箭) 图5 男，58 岁。反复咳嗽咳痰30 年，加重伴胸闷1月。CT示两肺下叶支气管扩张伴弥漫性泛细支气管炎(白箭) 图 6 男，58 岁。反复咳嗽咳痰30年，加重伴胸闷1月。副鼻窦CT示全组副鼻窦炎症。（赵子毓，叶爱华，顾云斌，马新星.Kartagener 综合征的 CT 诊断及鉴别诊断[J].医学影像学杂志，2018,28（11）：1841-1843.）

预后

治疗包括对黏液滞留和慢性肺感染的控制、胰酶替代及营养支持。新的治疗方法包括药物和基因治疗,这为更好的治疗进展提供了可能性；对于呼吸衰竭患者,肺移植是一个可接受的选择。目前虽然疗效很不确定,但是一半的患者能够生存到37岁以上。

治疗方案选择靶向CFTR缺陷的治疗、 清理气道、控制肺部感等。

总之，在临床工作中，CF 患者相对少见，对于年轻、合并支气管扩张的患者，应注意CF的可能性。及早发现，积极治疗，能够最大限度改善患者预后。国外的基因治疗及Ivacaftor 的治疗效果令人鼓舞,希望能尽早惠及国内患者

参考文献:

［1］Durieu I，Josserand ＲN． Cystic fibrosis in 2008［J］． Ｒev Med Interne，2008，29( 11) : 901-907．

［2］Ｒatjen F，McColley SA． Update in Cystic Fibrosis 2011［J］． Am J Ｒespir Crit Care Med，2012，185( 9) : 933-936．

［3］Delatycki MB, Burke J, Christie L, et al. Human genetics society of australasia position statement: population-based carrier screening for cystic fibrosis [J]. Twin Research and Human Genetics, 2014, 17 (6): 578-583.

［4］Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report [J]. J Pediatr, 2008(153): S4-S14.

［5］Perano S, Rayner CK, Couper J, et al. Cystic fibrosis related diabetes-a new perspective on the optimal management of postprandial glycemia [J]. J Diabetes Complications, 2014, 28(6): 904-911.

［6］Flume PA, Van Devanter DR. State of progress in treating cystic fibrosis respiratory disease [J]. BMC Medicine, 2012, 10: 88.

［7］Chan HC, Ruan YC, He Q, et al. The cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in reproductive health and disease [J]. Physiol, 2009, 587(10): 2187-2195.

［8］（《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生。主译：吴元魁、蔡开灿。）