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麻黄  麻黄的功效大家都知道，解表发汗，平喘利尿，尤其是发汗的作用更是耳熟能详。 无汗用麻黄，有汗用桂枝，名人专家都这样说。临床真的是这样吗？ 我觉得这个说法和认识是不全面的，也是不对的。 麻黄的作用应该是解表通络，发汗是要在一定的条件下，或者一定的配伍之下（配桂枝）才能起到作用。
这不是我的臆想和胡说。 我们可以来看古典的文献记载和现代名家的运用，就可以证明这一点。 01 《伤寒杂病论》论述： 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。 麻黄三两， 桂枝二两， 甘草一两， 杏仁七十个。《伤寒论》 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄四两， 杏仁五十个， 甘草二两， 石膏半斤。《伤寒论》 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄半两，甘草一两， 薏苡仁半两 杏仁十个。《金匮要略》 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热．越婢汤主之。 麻黄六两 ，石膏半斤，生姜三两，甘草二两 大枣十五枚。《金匮要略》 02 大汗用大剂麻黄取效之验谈： 麻黄发汗、麻黄根止汗之说，几乎尽人皆知，“有汗不可用麻黄”亦成为戒条。 而大汗用重剂麻黄取效者亦有之。 江西名老中医姚荷生教授于抗日战争期间曾通一位40余岁患者，男性，常近酒色。 炎暑外出经商，中途步行，双足灼热难忍，于清溪中欣然洗濯，顷刻间足痿不能着地，遂抬回家中，延姚诊治。 见其榻前堆置毛巾甚多，频频拭汗，尤以下肢为甚，但双足不冷，亦不恶风，口微渴，食、纳、二便及神色、舌苔均无特殊表现, 尺沉稍欠流利。 姚老根据季节、病史判断其属于《黄带内经》所谓“湿热不攘”则生痿躄者无疑。但据大汗、脉尺沉及患者的生活史，当夹有肾虚；以苓桂术甘汤合二妙散化气行湿兼清热而不碍正虚之法，自以为考虑周全，私心窃慰。 谁知患者连服6剂仅汗出稍减，足痿毫无起色。患者焦急难耐，欲请“草药郎中”，但此医常以猛药治疗顽疾，又未敢轻易领教，故而拜托姚老主持判定。 姚自忖无能速效，半出虚心，半出好奇，不得不于另室窥之。 未几，草医果来，一见未及问病，即指患者足曰“你这是冒暑赶路，骤投冷水得的啊!”姚已叹其诊断之神，及闻其不但确有把握治愈，并刻期3天下床行走，更觉得有观其处方之必要。 见其药用满纸，几达廿余味，反复玩味，似不出麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草大法，另草药外敷未见写处方。 患者处方后，对麻黄用至2两深有顾虑，草医有所察觉而申言:“照本意要用4两，你们害怕，今用2两决不可少”。 为此，患者坚称如姚老不做主，决不进服。 姚老根据现场见闻，再三考虑，该草医既然认识本病的发病原因，用药又无原则性错误，况大汗用麻黄《干金》早有先例，但恐万一大汗亡阳，嘱其预备人参末，以防不测。 患者闻之，认为有备无患，立即进药，与此同时也敷了草药。服药后大汗顿减，下床行走，一如预言。 姚老叹服之余，只有暂时归功于无法探询之外敷草药。 谁知不久，气候更加炎热，居室主人之姨妹，素业冒暑营生，突遇暴雨，双足痿废，其子背负登门求诊于姚老，亦见其汗出淋漓仓促之间，乃授前例而用之麻杏苡甘汤合三妙散(麻黄连根节用量仅24g)1剂，翌晨患者即能步行复诊，取效之速，超出前例。 细思本例与前例比较，起病为短，但并未使用外敷草药，可见原以为归功于外敷草药，其实未必尽然。 现在虽时隔40余年，姚老对此仍念念不忘。 03 考古代名医善用麻黄者，首推张仲景。 从其配伍的麻黄方剂来看，无汗用麻黄的方剂固为多数，但有汗用麻黄的方剂亦有成例，如麻杏石甘汤证之“汗出而喘”越婢汤证之“续自汗出”等，不过两方有汗用麻黄皆以石膏配伍，而且石膏的剂量超过麻黄剂量的1/3或1/2。 石膏为里药，麻黄为表药，里药重于表药，自然就影响了麻黄解表发汗的作用。 而草医所开的处方并无石膏，麻黄剂量又远远超过了历代文献。 如此大剂量的麻黄不仅未发汗，反倒起到了止汗的作用，这对麻黄的用量和功用，确实是一个新的发现，说明麻黄既能发汗又能止汗，具有双向的作用。 04 汗出有虚实之分、闭脱之异，凡表虚自汗、阳虚自汗、阴虚盜汗及一切脱证的自汗，麻黄当在禁例。 上述两个病例，凡遇暴热暴冷使人体经络、腠理骤然闭阻，以致邪正相搏过甚，内闭已极致汗出淋漓，这种汗势出之较猛，通过大剂麻黄使经络腠理之阻得以疏通，从而汗出自止。 或许有人间，闭证多无汗，何以反汗出？ 我认为，闭证有轻重缓急之分，如属骤用剧烈刺激者多为重闭证，物极必反，内闭过甚，正邪相搏，故反汗出。 因此，辨证必须明病机，才能达到审证求因，审因论治的目的。 ——（龚子夫《长江医话》） 05 以上论述证明麻黄不应该受有汗无汗的限制。汗出与否不是麻黄运用的禁忌症。 反而通过麻黄汤，麻杏石甘汤，麻杏苡甘汤等方剂的运用证明它走表解表，是一个良好的改善皮肤肌肉微循环的药。 从此可以引申到我们解决皮肤病的时候，可以把它作为一个基础方子来处理。这个基础方子是麻黄杏仁甘草。在这个方子上再加需要的药。
这是我最近读书所想到的，大家以后可以按这个思路去实践一下看一看。 ——古道瘦马写于2021.9.4上午 THE END  |
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