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很多患者在服用他汀类药物时，医生都会告诉病人：他汀类药物能够降血脂、控制甚至逆转斑块。 血脂，大家可以通过血液化验看到具体的数值，但是吃了几年他汀类药物，斑块变成什么样了你知道吗？ 近期 JAMA 发布了一篇研究，通过冠脉 CTA 带我们看看接受了他汀治疗后，血管里的斑块怎么样了？  先看看，服用他汀前，血管里斑块什么样？ 在弄清楚血管内斑块有什么改变之前，我们首先看看服用他汀前，血管里的斑块什么样？ 动脉粥样硬化斑块是一般是由脂质核心、外周纤维帽和表面内皮组成，从性质上可分为二种类型：  一种是稳定型（非易损伤斑块），如钙化斑块、纤维斑块，这类斑块脂质成分少，周围有大量平滑肌细胞、胶原组织等，这些均匀的组织维持了斑块的稳定，使之在血管壁上不易脱落。 另一种属于不稳定型，如软斑块、复合斑块、纤维脂肪斑块，这类斑块纤维组织帽很薄，脂质核心较大且松软，平滑肌细胞也极少，因此这种斑块很容易破裂、脱落，也容易继发血栓形成，从而导致血管堵塞，发生临床上所谓的梗死，如心肌梗死、脑梗死。这种斑块破裂脱落是无先兆、无规律的，危害性极大。  吃他汀2年以上，斑块变成了什么样？ 近期 JAMA 期刊发布了一篇研究表明，通过冠脉CTA发现未经他汀治疗的冠状动脉粥样硬化斑块体积随时间推移而增加，而经他汀治疗2年及以上的患者，其低衰减斑块（软斑块）、纤维脂肪斑块等不稳定斑块明显减少，高密度钙化斑块（不增加钙化斑块体积，而是钙化密度更高）等稳定斑块明显增多[1]。这就意味着使用他汀类药物可使脂质斑块由软斑块→纤维脂肪斑块→纤维斑块→钙化斑块转化，使斑块缩小且更加稳定，从而降低因冠状动脉粥样硬化所致的心血管事件风险。 看文字您可能无法直观感受斑块的变化，我们来看看乐普医生的一位患者的病例：  
2019年4月这位患者就诊，冠脉CTA提示左旋支中远段见多段局限显影不良，中段部分管腔狭窄约90%，远端显影断续，右侧冠状动脉远段变窄，最窄处管腔狭窄约50%。后在医生建议下坚持服用瑞舒伐他汀等药物，在服药的过程中无特殊不适。2021年5月复查，密度脂蛋白胆固醇已经降到1.6mmol/L，冠脉CTA提示各冠状动脉分支形态未见异常，管腔未见明显狭窄。  如果停用他汀，斑块会变成什么样？ 我们都知道冠心病患者一般都需要终生使用他汀类药物，但很多患者在没有症状、斑块变小、胆固醇达标后总想着把他汀停了，殊不知这一切正是因为长期服用他汀才获得的。 如果停用他汀，首先已经降至正常胆固醇指标会再次升高，这可能会导致原有的斑块进一步进展，动脉管腔出现明显狭窄。其次，由于他汀可使斑块变得更稳定更结实，在停用他汀后，这一保护作用就会消失，发生斑块破裂的风险会明显增大，一旦斑块破裂就会很容易导致心肌梗死。 另外，停用他汀后还可能会导致其他动脉血管内形成新的斑块。  他汀类药物还有哪些“超能力”？ 其实，他汀类药物对心血管的作用远不止降脂和稳定斑块，究竟它还有哪些“超能力”呢？ 1、改善血管内皮细胞功能。血管内皮功能失调是动脉粥样硬化的始动因素，动脉粥样硬化又可加重内皮功能失调。他汀药物通过增加内皮细胞内 NO 的合成及抑制内皮细胞中超氧阴离子的生成，使内皮细胞内 NO 浓度增加，介导血管舒张，抑制血管平滑肌细胞增殖，阻止白细胞向血管趋化及血小板粘附，改善内皮细胞功能[2]。 2、抗氧化应激作用。在动脉粥样硬化形成过程中，氧化型LDL-C是动脉粥样硬化形成的关键。他汀类药物可增强机体清除自由基的能力，减少氧化型LDL-C生成，延缓氧化型LDL-C 对组织的损伤，从而抑制动脉粥样硬化斑块的形成[3]。 3、抗炎作用。炎症在动脉粥样硬化病变中扮演重要角色，并在急性冠脉综合征患者的血栓形成中起主要作用。而他汀类药物能够明显降低患者的多种炎症介质，抑制炎症细胞因子、趋化因子和黏附分子的表达[4]。 4、抗凝、抗血小板作用。多项研究表明，他汀类药物可通过降低组织因子活性、抑制凝血酶等，直接影响患者的凝血系统。同时还可通过抑制血栓素 A2（TXA2）形成，达到抑制血小板聚集的功效，进而预防血栓形成[4]。 此外，他汀类药物还有降压、保护心肌细胞等心血管方面作用，并且在脑卒中、多发性硬化、多囊卵巢综合症、帕金森病等其他疾病方面也发挥重要作用。 总之，他汀对心血管的保护作用超出你想象，冠心病患者一定要医生的指导下规范用药。  参考文献： [1]Alexander R van Rosendael, Inge J van den Hoogen, Umberto Gianni, et al. Association of Statin Treatment With Progression of Coronary Atherosclerotic Plaque Composition. JAMA Cardiol. 2021 Aug 18. doi:10.1001/jamacardio.2021.3055. [2]Wojnicz R,Wilczek K,Nowalany—Kozielska E,et a1.Usefulness of atorvastatin in patients with heart failure due to inflammatory dilated cardiomyopathy and elevated cholesterol levels[J].2006,97(6)：899-904. [3] 任天舒,李林鹏,姜远英．高胆固醇血症大鼠自由基代谢紊乱及阿托伐他汀的干预作用[J]．药学实践杂志,2007,25(3):143-144． [4]任新宇, 周玉杰, 马茜. 他汀类药物作用机制的研究进展[J]. 中国医药, 2016. |
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