肾移植术后甲旁亢和高钙血症的诊治

1例女性患者，47岁，诊断IgA肾病20年，规律血透11年，在肾移植术后发现血钙升高1年余。移植术后肾功能正常，血肌酐降至正常范围、血钙为正常上限，甲状旁腺激素（iPTH）升高，为 204 pg/ml。后定期复诊血钙逐渐升高（2.55～2.94 mmol/l）、甲状旁腺激素持续升高，为132～187 pg/ml。

患者无骨折病史，近期无钙剂及活性维生素类似物服用情况。进一步检查血肌酐70μmol/l，Alb 38g/L，血清Ca值2.96mmol/l，血清P值0.9mmol/l，iPTH 156pg/ml。影像学检查，甲状旁腺ECT显像示颈部四枚甲状旁腺增生，腹部平片示腹主动脉壁钙化，移植肾B超未提示移植肾系统结石，骨密度提示髋关节骨密度下降。

该患者肾移植术前血透11年，术前就存在重度继发性甲状旁腺功能亢进，移植前末次复查Ca2.46mmol/l，P2.21mmol/l，iPTH 1476pg/ml。术后表现为高PTH，高血钙，存在肾移植后持续性甲旁亢，需要进一步治疗。该患者进行甲状旁腺次全切除术，切除三枚及四分之一枚甲状旁腺组织，保留最小一枚甲状旁腺3/4组织。术后第一天甲状旁腺激素降低至小于3pg/ml（低于检测下限），后复查逐步升高，半年后恢复至73.6pg/ml，肾功能正常。术后血钙迅速下降，予碳酸钙、选择性活性维生素D治疗后稳定在正常范围，后药物逐步减量，1月后已停用所有钙剂及选择性活性维生素D，目前血钙正常，波动于2.3mmol/l至2.52mmol/l之间。

肾移植术前，绝大多数终末期肾病患者存在不同程度的甲状旁腺功能亢进。若病情已进展至甲状旁腺结节性增生或三发性甲旁亢，移植术后可表现为持续性高钙血症、甲状旁腺激素升高，可能会导致骨质疏松、移植肾钙盐沉积、结石，严重者甚至会损害肾功能。肾移植术后继发性甲状旁腺功能亢进可考虑使用药物治疗或手术治疗，药物如西那卡塞，因高钙血症，不能使用维生素D制剂，会加重高钙血；，手术可采用甲状旁腺次全切除术或全切 种植术，药物和手术均可降低甲状旁腺激素水平与血钙水平。

对于拟肾移植患者，如果肾移植术前已存在甲状旁腺结节性增生或三发性甲旁亢，应在肾移植前先行甲状旁腺切除手术，可采用甲状旁腺全切 种植术。