【原】【探讨与争鸣】对心电图de Winter ST-T改变的思考

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：罗丹，尹春娥，王福军

第一作者单位：吉首大学医学院

摘 要

de Winter ST-T改变心电图在命名、罪犯血管定位及诊断等方面尚有争议。本文结合文献，就de Winter ST-T改变心电图争议问题，提出了作者的观点。

关键词

de Winter ST-T改变；心电图；de Winter综合征

引用格式：罗丹，尹春娥，王福军. 对心电图de Winter ST-T改变的思考[J].实用心电学杂志,2021, 30(4): 274-278.

      2008年，荷兰阿姆斯特丹的de Winter等回顾了其心脏中心1 532例左前降支近端闭塞的急性冠状动脉综合征患者的心电图，发现其中30例患者并未出现典型ST段抬高型心肌梗死的超急性期心电图表现。总结这30例患者的心电图表现有以下特点：① 胸前导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型压低，随后T波对称高尖，好发于V₂—V₅（V₆）导联；② QRS波群通常不宽或轻度增宽；③ 部分患者胸前导联R波递增不良；④ 多数患者aVR导联ST段轻度上抬。此后，文献称之为心电图de Winter ST-T改变，是左前降支近端闭塞的一种心电图标志。近年来，随着对心电图de Winter ST-T改变病例报道的不断增多，国内文献在其命名、罪犯血管、诊断等方面出现了不同的认识和看法。现结合相关文献，就有关问题提出一些浅见，供同行参考。

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心电图de Winter ST-T改变的命名

      近年来，国内较多文献将心电图de Winter ST-T改变称为de Winter综合征。我们认为，这一命名并不妥当。《多兰医学词典》将医学综合征定义为“一同出现的一组症状”“任何疾病情况中一些体征的组合”“一组复合的症状”。对照《多兰医学词典》关于医学综合征的定义，显然心电图de Winter ST-T改变并不能称为“综合征”，它只是急性冠状动脉综合征心电图中的一种特殊表现形式，与之相似的还有“Wellens综合征”，也不应称之为“综合征”。2017年，Morris等系统综述了胸导联J点压低伴对称高耸T波心电图模式对左前降支近端闭塞的指示性诊断价值，首次将这种特殊的缺血性心电图改变命名为de Winter T波模式，并重新定义了其心电图判断标准。我们赞同这一命名或建议，将这种特殊的心电图改变称为心电图de Winter ST-T改变。

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心电图de Winter ST-T改变患者的罪犯血管

      早期报道心电图de Winter ST-T改变患者的罪犯血管全部为左前降支近端闭塞，罪犯血管位于第1对角支近端、第1间隔支近端,或第1间隔支以远与第1对角支近端之间。未发现左主干病变。50%的患者左前降支回绕心尖供血下壁，67%是孤立性的左前降支病变，其他冠状动脉无明显病变。随着病例报道的不断增多，发现心电图de Winter ST-T改变不仅仅是左前降支近端闭塞，左主干、对角支及回旋支，甚至右冠状动脉病变也有类似心电图表现。也有变异型心绞痛时心电图酷似de Winter ST-T改变的报道。但这些病例中，部分并不完全符合典型心电图de Winter ST-T改变的特征。下面具体列出文献报道的部分病例。

      病例1：引自文献[4]，左主干病变引起心电图de Winter ST-T改变，但从图1可见胸前导联ST段下斜型压低伴U波倒置，Ⅰ、aVL导联ST段亦有下移，更符合6+2心电图现象，而不是典型de Winter ST-T改变，因为典型de Winter ST-T改变为上斜型压低，呈“裤缝”样改变。

      病例2：引自文献[10]，左主干病变引起心电图de Winter ST-T改变。但从图2A可见Ⅰ、aVL、V₂、V₃导联ST段抬高，并伴有广泛的ST段下移，此时即应考虑左主干病变可能；图2B只是急性心肌梗死演变过程的变化。本例可明确诊断ST段抬高型心肌梗死，此时诊断de Winter ST-T改变已无临床意义，而且心电图V₃—V₆导联T波高耸程度低于ST段上斜型压低程度，也不符合典型的de Winter ST-T改变。

      病例3：引自文献[4]，左回旋支病变引起心电图de Winter ST-T改变。但从图3可见Ⅰ、aVL导联ST段斜直型抬高，而且ST段压低程度下壁导联明显重于前壁导联，已提示病变非左前降支病变，胸前导联ST-T改变与下壁导联ST-T改变一样为镜像改变，不符合典型de Winter ST-T改变。

      病例4：引自文献[11]，对角支病变引起心电图de Winter ST-T改变。但从图4上可见，Ⅰ、aVL导联ST段已呈典型斜直型抬高，尽管很轻微，但下壁导联出现镜像性压低且压低程度大于胸前导联，已提示非左前降支病变，属于ST段抬高型心肌梗死，且aVR导联ST段不抬高，胸前导联ST-T改变仅为镜像性改变。

      病例5：引自文献[13]，钝缘支动脉闭塞引起心电图de Winter ST-T改变。从图5可见V₈、V₉导联ST段抬高，胸前导联ST-T改变为后壁心肌梗死的对应性改变，而且V₁—V₃导联R波振幅以及递增很正常，已提示非左前降支病变。另外V₂、V₃导联ST段改变也非de Winter ST-T改变的下斜型压低改变。Singal等指出胸前导联ST段压低的鉴别诊断包括真性（孤立性）后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter征与弥漫性心肌缺血。

      病例6：引自文献[12]，右冠状动脉近端闭塞引起心电图de Winter ST-T改变。从图6可见，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V₄—V₆导联ST段呈上斜型压低，但典型de Winter ST-T改变应在V₂—V₆导联出现，在V₃导联最明显。本例与此不符，而且ST段压低程度下壁导联明显重于前壁导联，V₁—V₃导联R波振幅及递增正常，也提示非左前降支病变。

      病例7：引自文献[15]，冠状动脉痉挛引起心电图de Winter ST-T改变。从图7可见下壁导联ST段明显抬高，呈巨R型，胸导联ST段压低程度明显大于T波振幅，为镜像性改变，而非de Winter ST-T改变。

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心电图de Winter ST-T改变患者的诊断

      心电图de Winter ST-T改变患者的诊断，主要根据心电图de Winter ST-T改变的形态学标准（表1、图8）。虽然这种出现在胸前导联特殊的ST段上斜型压低伴T波高尖对称、ST段与T波融合呈“裤缝”样改变的心电图形态学特征十分重要，但仍需结合有缺血性胸痛和（或）肌钙蛋白增高的临床证据。如冠状动脉造影证实左前降支近段血栓形成，导致次全或完全闭塞即可明确诊断。如果心电图酷似de Winter ST-T改变而无冠状动脉左前降支病变时，要考虑为假性de Winter ST-T改变心电图。所谓的假性de Winter ST-T改变，只是不能提示罪犯血管为左前降支近端闭塞，但其仍然是急性冠状动脉综合征的心电图表现。

      图8A和图8B均为典型的de Winter ST-T改变心电图，特点是J点压低、ST段上斜型压低和T波高耸。注意图8A的QRS波群呈QrS波，病理性Q波形成，R波振幅丢失，而图8B的R波振幅正常。R波振幅丢失说明de Winter ST-T改变心电图并非单纯急性心肌缺血，其本质是心肌梗死图形。图8C为非ST段抬高型心肌梗死，ST段上斜型压低伴T波直立，T波振幅正常，ST段压低程度＞T波振幅。这种模式的ST段压低极易误诊为de Winter ST-T改变，ST段压低程度和T波振幅的比较是两者的鉴别要点。图8D为非ST段抬高型心肌梗死，ST段呈下斜型压低伴T波倒置。

      最后，需要强调的是，心电图de Winter ST-T改变的本质是急性冠状动脉综合征的心电图现象，是de Winter等研究总结的左前降支近端闭塞未出现ST段抬高型心肌梗死的超急性期心电图表现。这些特征性心电图改变如同左主干闭塞的6+2心电现象、左前降支近端闭塞的Wellens T波改变一样，能为临床医师直接筛查高危或致命性的急性冠状动脉综合征，对指导临床判断罪犯血管有重要的实用价值。虽然有些学者报道，非左前降支病变也可引起类似de Winter ST-T改变的心电图表现，但仔细观察可以发现这些并不是典型的心电图de Winter ST-T改变，可能只是对角支、回旋支及右冠状动脉近中端闭塞的镜像改变，或者左主干闭塞或（和）3支冠状动脉严重病变引起急性缺血时，心电图胸导联出现广泛性ST段压低伴T波直立图形，当ST段压低表现为上斜型时，酷似de Winter ST-T改变。因此，典型的心电图de Winter ST-T改变仍然是左前降支近端闭塞指示性较高的心电图模式，其阳性预测值为95%～100%。掌握de Winter ST-T改变心电图特征，关注心电图微小的改变，有利于识别不典型或假性de Winter ST-T改变，从而避免误判罪犯血管。

      值得注意的是，虽然这些酷似心电图de Winter ST-T改变的心电图表现并不能像典型心电图de Winter ST-T改变那样，能可靠地指示罪犯血管为左前降支近端闭塞，但其本质仍是急性心肌梗死的征象，同样需引起临床高度重视。

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