肝病五行辨证

中医五行辨证的雏形，源于《难经· 六十一难》中：“望而知之者，望其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五声，以别其病。问而知之者，问其所欲五昧，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何藏府也。” 即通过望闻问切四诊，了解五色、五音、五味、脉象等病变虚实变化，为病在何脏何腑提供依据，实为五行学说归类思想引入辨证学中的最早运用。现就《内经》、《难经》中有关肝病的五行辨证探析如下。

肝木自病五行辨证。肝木自病是指肝木系统受病而未传及他脏所表现病证的辨证，它包括以“ 五” 为基数的肝木自病辨证，肝病的虚实辨证，肝主时发病辨证，肝病及体窍华液志辨证（体：脉、筋、肉、皮、骨；窍：耳、目、鼻各有两窍，口、舌合为一窍，前阴、后阴二窍；华：爪、面、唇、毛、发四周明润光泽；液：汗、涕、涎、泪和唾液；志：喜、怒、思、忧、恐；三余：爪为筋之余，发为血之余，齿为骨之余；五官：是指耳、目、口、鼻、舌五种器官），足厥阴肝经脉病辨证等内容。

以“ 五” 为基数的肝病辨证。以“ 五” 为基数是古代先民“ 崇五” 归类方法以用于脏腑病证分类法，在《内经》、《难经》中涉及了五脏痹· 肝痹；五脏积· 肝积；五脏风· 肝风；五脏厥· 肝厥等。今析二种，以窥其貌。

第一种肝痹，证候表现：肝痹“ 夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀” (《素问·痹论篇》)。脉“ 长而左右弹……，名日肝痹” (《素问·五脏生成篇》)。肝脉“ 微大为肝痹，阴缩咳引小腹” (《灵枢· 邪气脏腑病形》。“ 肝痹……，胁痛出食” (《素问· 玉机真脏论篇》)。辨证分析：时值春季，风寒湿三气侵人人体，营卫失调，肝失主筋，发为筋痹，日久循经而内舍于肝、阴血受损而乏竭，形成肝痹，即《痹论》说：“ 淫气乏竭，痹聚于肝” 。若病传及心，则夜卧惊骇不定，肝疏泄失常，则多饮而小便频数，病邪从肝经由上而下，可致少腹肿满如妊娠状，此乃筋病日久，内舍于肝而成。《灵枢· 邪气脏腑病形》以脉测证，肝脉微大为肝痹，因肝脉绕阴器，故阴器收缩，肝气上逆则咳而牵引小腹作痛。此外。《玉机真脏论》认为肝病可由肺病相乘传来，可见胁痛，吐食。《五脏生成篇》论及肝痹，足由寒湿之邪所致，可见面青色，病及腋下而胁部支撑不适、头痛、腰痛，脉象见“ 长而左右弹指” 的弦脉。

第二种肝积，证候表现：“ 肝之积名日肥气，在左胁下，如覆杯，有头足久不愈，令人咳逆” (《难经· 五十六难》。辨证分析：肝积实属肺病传肝，而肝当传脾，但脾旺之时不受邪，此时肝欲还与肺而肺不受，形成久病肝虚，留结在左胁下，如倒覆之杯子突出形成肉肥盛之状，病名肥气。其治疗用《医学正传》肥气丸等。

肝病的虚实辨证。此是指肝木之气太过与不及，表现为太过则实或不及则虚的病证辨证，正如《素问·六元政纪大论篇》说：“ 五常之气。太过不及，其发异也” 。

肝病实证辨证。证候表现：“ 肝病者，两胁下痛引少腹” (《藏气法时论》)。肝脉“ 其气来实而强，此谓太过……，太过则令人善怒，忽忽眩冒而巅疾”(《素问· 玉机真脏论篇》)。“ 肝实则怒” (《灵枢· 本神》)。其证可见“ 脐左有动气，按之牢若痛，四肢满闭，癃溲便难，转筋” (《难经· 十六难》)。辨证分析：肝脉上系舌本，布胸胁，抵少腹，故肝病实而经脉失畅则两胁疼痛而牵引少腹，肝主藏血，魂寄肝中，肝病气盛多实而气机逆乱易怒。故《玉机真藏论》说肝脉弦硬不柔和是太过，太过则实，实则令人善怒，忽忽眩冒而巅疾。《素问今释》进一步解释肝气太过则循经脉上冲头部，引起头痛。头晕目眩，昏蒙恍惚等头目巅顶疾病。刘完素《素问玄机原病式》上有“ 诸风掉眩皆属肝木” 之说，即肢体振摇，头昏目眩等病证，多与肝木之气太过有关 。《八十一难集解》指出多见脐部左侧下按之疼痛，脾主四肢，土反侮木，故四肢闭满挛急，肝脉上系舌本，下络阴器，故小便之淋漓而大便难，肝气郁而上冲，肝失藏血，血不养筋故转筋。

肝病的虚证辨证。证候表现：“ 肝病虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，恐如人将捕之” ( 《藏气法时论》)。“ 肝脉其气来不实而弱，此谓不及……，其不及则令人胸疼引背，下则两胠（腋下腰上的部位）胁满” ( 《玉机真藏论》)。“ 肝气虚则恐” (《灵枢· 本神》)。辨证分析：足厥阴肝经属肝络胆，张介宾说：“ 两胁，少腹耳目，皆肝经经气所及，肝虚经气不足而两眼视物昏花不清，或双耳听力减退或听不清声音，肝气虚则胆也不足，胆气虚则心里害怕如有人将逮捕他一样” ，《玉机真藏论》：肝脉虚弱无力是不及，不及则虚，虚则胸痛引背，下及两胠胁满。“ 肝气虚则恐” 是由于肝不藏血，神魂难舍，肝气虚及胆气不足而恐惧。

肝病及体窍华液证候辨证。肝木系统在体合筋，开窍于目，其华在爪，在液为泪，故当肝木为病时，可病及体窍而出现相应证候。

肝病及筋证候及分析：“肝主筋”（《灵枢·九针》)。“ 肝主身之筋膜” (《素问· 痿论篇》)。“ 多食辛则筋脉急” (《五脏生成篇》)。筋膜营养来自于肝血，又称为“ 淫气于筋” 。一但肝血衰少，或过食辛物，致筋膜失养，筋力不健，则肢体运动不利，或麻木或出现枯痿。

肝病及目证候及分析：“肝和则目能辨五色”(《灵枢· 脉度》)。“ 肝病虚则目䀮䀮无所见” (《藏气法时论》)。肝经上连目系，肝气通于目，故一日肝血不足，或肝火循经上炎，则两目干涩，视物不清，或双目红肿赤痛。

肝病及爪证候分析：“ 肝之合筋也，其荣爪也”(《五脏生成篇》)。爪乃筋之延续，又称为“ 爪为肝之余” ，故肝血衰竭或肝热伤筋，则出现爪甲枯薄，表现为软甲，色夭甚至变形脆裂等。

肝病及泪证候及分析：“ 肝为泪” (《素问· 宣明五气篇》)。泪由肝血所化，可润泽眼睛，一旦血亏损或肝热肝火熏蒸，则见双目干涩，视力模糊，或双眼多眵，迎风流泪等。

足厥阴肝经病辨证。证候表现：“ 足厥阴之脉……，是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫㿗（㿉）疝，妇人小腹肿痛，甚则嗌干，面尘脱色，是主肝所生病者，胸满、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、闭癃” (《灵枢· 经脉》)。辨证分析：经络不仅是外邪由表人里的途径，而且也是脏腑病证与体表组织病变相互影响的途径。肝经经脉病证候见于《灵枢· 经脉》。“是动”病是指本经病，多为腰痛不能俯仰，男子病㿗（㿉）疝，女子则多小腹肿胀，或见咽喉干燥，面色晦黯。所生病是病变旁及他经而见胸中满闷，呕吐，腹泻，甚至完谷不化，遗尿或小便不通等证。

肝主时发病辨证。证候表现：“ 东风生于春，病在肝。” (《金匮真言论》)。“ 春病善鼽衄” (《金匮真言论》)。“ 乘春则肝先受之，而出现肝咳” 、“肝咳之状，咳则两胁下疼，甚则不可以转，转则两胠下满” (《咳论篇》)。辨证分析：肝属木，春季，并与春气相通，故肝春季易受邪，风木化火相煽，多见鼻出血见证。张景岳说：“ 如肝当受病于春，以其时也，然有非木令之时肝亦受病者，正以肺先受邪而传以与之，故乘春则出现肝先受之而出现肝咳。”  前者肝在主时发病，后者他脏之病在春季传肝，如肝咳，咳而两胁下痛，甚不能转侧，转则加剧。

以上为肝木自病五行辨证，以下为肝病母子相及辨证、肝病乘侮传变辨证及肝病胜复辨证。

关于肝病母子相及辨证：

1、肝病传心，母病及子辨证，是指肝木母脏病变传入心火的证候辨证。证候表现：“ 狂、膈中” (《气厥论》)。“ 身热胁下满痛，其脉浮大而弦”(《四十九难》)。“春三月，……逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少” (《四气调神大论》)。“ 心脉急甚，肝邪干心也” (《十难》)。辨证分析：因脏腑气机逆乱而寒热相移，或肝脏寒邪传心火，母病及子而见神志错乱，饮食不下。或肝中风邪而传心，肝木化火而助心火，两火相煎，则面部红赤，心布于表而见身热，心满而痛，足厥阴肝经布两胁故胁满。马莳注：“ 肝移寒于心，传其我生之脏，而心为阳脏，心主神而神处其中，今寒冷逼迫，故神气乱离而为狂” 。又叶霖日：“ 脉浮大而弦者，浮大心脉之本象，肝邪犯之，故现弦脉，因浮为心脉，弦为肝脉，实为母病及子之脉象” 。

2、肝病传肾，子病及母辨证，指肝脏子脏病变传入肾水母脏所表现证候的辨证。证候表现：“癃” (《灵枢· 五味》。“ 肝病头目眩，胁支满……。三日腰脊少腹痛，胫痠” ( 《素问· 标本病传论篇》)。辨证分析：多食酸而性收涩，致气机收敛出现肝气郁结，病传于肾，膀胱气化失司而“ 癃” ，《景岳全书》解释：“ 肾实者，多下焦壅闭”，出现小便不畅。《标本病传论》记载：肝病多头目眩晕，两胁胀满，病传入肾见腰背少腹部疼痛酸楚。

3、肝木及心火传肾水，母子相及辨证，可认为是上述子病犯母辩证与母病及子辨证的复合辨证，但《内》、《难》中论述较少。

关于肝病乘侮传变辨证：

1、肝病及肺，太过相侮辨证，指肝木太过病变，反传所不胜肺金，所表现证候的辨证，又称为木旺侮金辨证。证候表现：“ 毛而弦日春病” (《平人气象论》)。“ 肝咳两胁下痛，甚不可以转，转则两胠下满(《咳论篇》)” 。辨证分析：四时正常之脉春弦、夏洪（钩）、秋毛、冬石。今见毛而弦之脉象，此乃肝木反侮肺金，即马莳所说的“ 木气逆来胜金” 所致的脉象。《咳论篇》记载了邪气乘春以肝先受病后，再传肺，其证除咳嗽外，还见两胠下痛，甚则不可以转，转则两胠下满的肝脏病证。

2、肝病及脾，太过相乘辨证，是指肝木太过病变，传人所胜之脾土，所表现证候的辨证，又称为木旺乘土证。证候表现：“ 发瘅、腹中热，烦心出黄” (《玉机真藏论》)。“ 闻木音则惕然而惊” (《阳明脉解篇》)。“ 头目眩，胁支满，三日体重身痛，五日而胀” (《标本病传论》)。“ 民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣支满” (《气交变大论》)。“ 体重肌肉痿、食减口爽” (《五常政大论》)。“ 民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕水闭” (《至真要大论》)。“ 多食酸则肉胝皱而唇揭” (《五脏生成篇》)。辨证分析：① 病名“发瘅”，王冰注释：脾之为病，善发黄疽，故发瘅也。若风邪入侵，未能及时治疗，可肝病传脾，形成脾风，发为黄疽，可见心腹烦热懊憹（náo，烦乱、悔恨），二便色黄等证。易惊。《阳明脉象篇》日：“ 胃者土也，故闻木音而惊，土恶木也。” 肝病头眩晕，两胁胀满，三日不已，则肝病传脾，出现体重身痛，五日传胃而出现腹胀。②肝木乘土犯中，则出现飧泄，食少体重，烦乱郁闭，肠鸣，腹胀等。脾土不能营养四肢肌肉，人体可见身体沉重或肌肉痿缩，食欲减退，和口淡乏味等症。③厥阴司天之年，风气淫胜而脾土受病，出现胃脘当心而痛、两胁支撑（上支两胁）、咽膈阻塞不利、饮食不下、舌本强、得食则呕、飧泄腹胀、大便溏泻、小便不利、水气聚集成瘕。④若过多地偏嗜酸味，致肌肤坚厚皱缩，甚则唇裂等病变，所以马莳说：“ 脾所主者唯肝，故肝之味主酸也，多食酸，脾为肝伤，脾之合在肉，肉则胝皱而憔悴，脾主荣在唇，故唇则揭举而枯薄。”所以张介宾说，水谷不收则飧泄，脾虚不运则食减，脾主肌肉其气衰，则体重，脾脉从胃别上膈入心中则烦闷。又说，摇复，摇动反复；瞤，跳动；酸，酸痛。凡此等为肝木强而脾弱所致。

3、肝虚金乘，不及相乘辨证，指肝木不及病变，被所胜肺金相乘所表现证候的辨证。证候表现:"岁木不及,燥乃大行,生气失应……,民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泻"(《气交变大论》）。"委和之纪，是谓胜生，……其病摇动注恐"。"其病肢废痈肿疮疡"(《五常政大论》)。辨证分析：岁木不及，燥乃大行，马莳注为"金侮木之不胜"。由于肝木虚损,常表现于情志上善恐善惊,肝血不养筋,故人体关节拘急挛缩,又因肺气乘肝木,而产生一系列皮肤痈肿疮疡。肝木之脏本已虚损，今肺金乘袭，肝木失其疏泄而民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。

4、木虚土侮，不及反侮辨证，指肝木不及病变,反被所胜脾土反侮所表现证候的辨证,又称为木不制土辨证。证候表现:"民病中清胠胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄"(《气交变大论》)。辨证分析：肠鸣、溏泄乃湿困脾土之证，胠胁痛，少腹痛，此乃肝虚经脉失养所致。马莳对此日:“以木少见脾土无畏，侮反受邪也。” 

5、乘侮并见的肝病辨证，此有二种情况。一是指肝木太过,出现对所胜脾土相乘和对所不胜肺金反侮证候的辨证,可视为上述木旺乘土和木旺反侮肺金辨证之复合。二是肝木不及,出现所胜脾土反侮和所不胜肺金相乘病证的辨证,可视为上述木虚金乘与木虚土侮辨证之复合，此如《素问·腹中论篇》有因“大脱血若醉以入房，气竭伤肝”，肝木已衰，木虚经脉失养，“病胸胁支满”。又见“金乘木”病至则先闻腥臊臭“出清涕”。还有土反侮木则“妨于食”等证交织。

 关于肝病胜复辨证：

1、肝木太过胜复辨证，是指肝木太过,病变相乘脾土,而肝木又受脾土之子肺金制约胜复所表现证候的辨证。证候表现:“民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹泻”。“甚则惚惚善怒，眩冒巅疾” ，“反胁痛而吐甚”（《气交变大论》）。"阳明之复,清气大举……,病生胠胁,气归于左,善太息,甚则心痛，痞满腹胀而泄,呕苦咳哕烦心,病在鬲中,头痛,甚则入肝,惊骇筋挛"(《至真要大论》)。辨证分析：肝木太过胜复辨证有三，一是肝木太过，本脏亢盛为病，证见胁痛善怒，眩冒巅疾等。 二是木旺乘土,影响脾运化功能出现飧泄，食少，体重烦闷，肠鸣腹泻等。三是肺金复仇乘肝木，出现大自然草木动摇的气候变化，在人体出现胁痛,呕吐等证。所以王冰说：“恃已太过，凌犯于上，土气屯极，金为复仇，金行杀令，故邪伤肝也。"可见肝木太过胜复辨证，其病因在风湿燥，病位在肝，脾，肺，所引起的证候，其病机在肝木本脏亢盛，既乘脾土，又遭肺金复木仇。

2、肝木不及胜复辨证，是指肝木不及病变必受肺金乘袭，而肺金又被肝木之子心火制约胜复所表现证候的辨证。临床表现："岁木不及,燥乃大行,……民病中清,胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄"，"复则炎暑流火"，"病寒热疮疡，疿（同痱）胗痈痤”，“咳而鼽”等（《气交变大论》）。“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏，少腹绞痛,……嗌燥,……咳,皮肤痛,暴喑（一本为“痃”）心痛,郁冒不知人,乃洒淅恶寒，振栗谵语，寒已而热，渴而欲饮，少气骨痿，隔肠不便，外为浮肿，哕噫"(《至真要大论》)。辨证分析：肝木不及胜复辨证有三，一是肝木不及本脏病证，证见目䀮䀮无所见，耳无所闻，恐如人将捕之。胸背引痛，下则两胠胁满等。二是木虚金乘见中清， 胠胁痛，少腹痛等。三是心火来复，内合膺胁，外在经络，发生寒热疮疡疿疹痈痤等病证。对此王冰说:''火气复金，夏生大热。"所以《新校正》 云:"详中清胠胁痛，少腹痛为金乘木，肝病之状。肠鸣溏泄乃脾病之证，盖木少脾土无畏，侮反受邪之故也。"可见肝木不及胜复辨证，其病因在燥与火为患，病位在肝肺心，引起证候的病机在于肝木虚而肺金乘和心火复金仇。

综上所述，肝病五行辨证，是指根据五行母子乘侮规律，以识别肝脏病机五行传变所表现证候的辨证思维方法。《内经》、《难经》中已初具雏形，即在肝本脏病证的基础上，不能实现五脏五行系统调节，即可病传其他四脏，从而进行五行辨证，这一归纳升华，可以充实中医辨证学，直接为临床治病服务。