小柴胡汤析与用

ajk309 2021-09-12

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一、小柴胡汤析方

《伤寒杂病论》的成书有两个活水源头：一是“勤求古训”。仲景自述撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪要录》并评脉辨证。二是“博采众方”。晋·皇甫谧《甲乙》载有：仲景论广伊尹汤液，用之多验。1900年敦煌遗书《辅行决脏腑用药法要》（下简称《辅行决》）载录《汤液经法》方56首。许多学者认为皇甫谧所述《汤液》即为《汉书·艺文志》所载《汤液经法》（本合方365首），并将此方与传世本《伤寒论》、《金匮要略》进行比较，发现仲景方与《辅行决》方接近雷同者达20余首。可见，仲景“博采众方”至少有一部分来源于《汤液经法》之方，并删去有道家特色的方名。这一点在《辅行决》中有明确记载：
　　“外感天行经方之治，有二旦六神（道家名，即大小阳旦，大小阴旦，青龙，白虎，朱雀，玄武，大小勾陈汤）等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之今亦录而识之。”
　　“大阴旦汤。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心下烦满，胸胁支痛，往来寒热者方。
　　柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，甘草（炙）二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升（洗）。
　　上八味以水一斗二升，煮取六升，去滓。重上火，缓缓煎之，取得三升。温服一升，日三服。”
　　“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神旺之剂也。张机撰《伤寒论》僻道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”

由上述我们至少可以得到如下启示：
　　（l）小柴胡汤原方（大阴旦汤去芍药）在仲景以前民间道家或经方家中已有使用。
　　（2）大阴旦汤（小柴胡汤加芍药）在当时为治疗外感时病某一类病症主方。这一点由“外感天行经方之治，有二旦六神等汤”可以明见。也就是说，治疗外感邪气，是大阴旦汤（也是小柴胡汤）的本意。
　　（3）大阴旦汤为“扶阴”之方，以柴胡为主。
　　大阴旦汤在仲景之前为治疗外感时邪主方之一。但究竟治疗何种外感时邪？为什么在《辅行决》中有，“大阴旦汤为扶阴之方，以柴胡为主”？对其“扶阴”当如何理解？这些问题对我们理解仲景后来活用小柴胡汤至关重要。
　　在《汤液经法》中虽然并未记载大阴旦汤之舌、脉，但证、治、剂、量乃至服药、煎药方法非常明了。即治疗外感时邪见咽干，头目眩晕，喜呕，食不下，心烦，往来寒热为主证者。其“重上火，缓缓煎之”更是仲景后来小柴胡汤“再煎”的原型。至于《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。可以说基本上是大阴旦汤主证的语言加工（对于本条的七个或然症及伤寒五六日中风语属仲景六经辨证至精至微之处，另当别论）。
　大阴旦汤使用柴胡八两，的确以柴胡为主。我们准确地理解大阴旦汤“扶阴”的含义有助于正确理解小柴胡汤的方义。第一，阴旦汤与阳旦汤相对。《辅行决》在治疗天行时病中共有三阳旦、二阴旦汤。其中小阳旦汤治天行时病发热，自汗出而恶风，鼻鸣，干呕者（即《伤寒论》桂枝汤），为治天行时病第一方。另外尚有小阴旦汤、大阳旦汤（即《金匮要略》黄芪建中汤加人参），其次才是大阴旦汤。可见在仲景前，天行时病是按发展阶段和病机而分阴阳的，前期正气未衰，尤其是津液未衰，用“升阳之方”外散邪气即可；天行时病后期，正气已衰，邪气稽留，津液不布，用阳旦汤（桂枝汤类）发汗已不合时宜，此时余邪结于体内尚有发热之势，邪非人身本有之物，必有正邪分争之机，故天行时病气阴衰少、邪气未除或邪气郁结、化火伤津是使用大阴旦汤的本意所在。第二，“扶阴之方”当与《伤寒论》三阴相鉴别。《汤液经法》中有：朱雀者（《伤寒论》黄连阿胶汤类），清滋之方，以鸡子黄为主。即大阴旦汤属于天行时病特定阶段的“扶阴”之方，其邪气结于内，化火伤阴为主，气津亏为辅，邪气去，则气阴自复，与黄连阿胶汤类以清滋为主，病机主要在阴亏不同。如《伤寒论》230条：阳明病，胁下硬满，不大便，易呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。此条明示：小柴胡汤是以祛邪为本，祛邪方式是以汗出达邪。当然这种汗出与小阳旦汤（桂枝汤）遍身微汗不同，而所得疗效：“上焦得通，津液得下，胃气因和”正是邪去正安的表现。所以小柴胡汤此条文反能印证大阴旦汤“扶阴”正是通过调和阴阳表里寒热虚实乃至三焦腑等以达到祛邪而气阴自复的目的，而不是真正意义上的“扶阴”。小柴胡汤也本义自明。第三，从病因病机进一步反证“扶阴”。由《伤寒论》“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”；“产后郁冒，其脉微弱，呕不能食……所以产妇喜汗出者，亡阴血弱，阳气独盛……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”上两条表明气血津亏是内因，较大阴旦汤“扶阴”更具体。其病机的阶段性也更明显，大阴旦汤仅有轻重之分：轻者气阴势衰，邪气稽留；重者邪气郁结，化火伤津。而在六经辨证中小柴胡汤基本有四个病理阶段：①邪气未结，气津浅伤（多见太阳病）。②邪结偏甚，火显津伤（多见少阳病）。③余邪未平，气津久伤（多见瘥后劳复）。④邪气伏结，气津暗伤（多见杂病）。充分体现了仲景“和无定体，药多加减”的活用特点，其中小柴胡汤证的脉细弦、脉弦、脉沉紧、脉微弱四种脉象也佐证了其病机的层次性。
　　（4）大阴旦汤暗含治疗杂病之理。
　　大阴旦汤本义为祛时邪和气津之方，病机为天行时病气阴势衰，邪气稽留；或邪气郁结，化火伤阴阶段；此时寒热虚实随体质各有偏差，病情极复杂，病程长短不一，表邪深入，多损脏腑气机，使表证不清，杂病又现，因此大阴旦汤暗含治疗杂病之理。其组成八味药物中，除“祛邪气”为主外，又能调脏腑诸病，治疗内伤杂病（见《本经》）。这也许正是仲景活用小柴胡汤治疗杂病以及后世被广泛用于治疗杂病的原因。

二、正确理解小柴胡汤
小柴胡汤有以下特点：适用范围广（太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、瘥后劳复、呕吐哕下利病、妇人产后病、妇人杂病等），使用时间跨度长（四五日、五六日、七八日、十日以去、十余日、十三日不等），或然证最多（达七个）。在伤寒论中有关本方及化裁方的记载，所占的篇幅，比较其他方剂，都要大得多。

小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。

小柴胡汤是仲景根据邪犯少阳，致少阳枢机不利而设，历来被认为是“和法”的代表方。柯韵伯称之“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。
《资生篇》论述：“和解者，和汗下之法而缓用之者也，……故方中往往寒热并用，燥湿并用，升降散敛并用，非杂乱无法也，正法之妙也”。戴北山也说；“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和”。这里所说的和法实际上是把各种方法有机结合起来的一种方法，特别是把相反相成的两种方法巧妙结合起来，融为一体，寒热并用，攻补兼施，以达到治疗错综复杂证候的一种方法。而小柴胡汤的配伍正反映了这一特点。

从柴胡证的病机来看，寒热往来属少阳半表半里的典型热型，少阳属半表半里，又为枢机，出可达表，入可在里，邪入其地，则正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故可出现寒热往来，它属传统意义上和解法的范畴。但胸胁苦满，是邪犯少阳、经气不利之故，盖足少阳之脉下胸中贯膈，循胁里，正当胸胁之分，此证按理应属经络表证。而嘿嘿不欲饮食则属胆火内扰，影响胃之功能，已完全属里证。心烦不安，则属胆火内郁上扰，也属里证。因此，从病机来看，柴胡证有里证，有表证，也有半表半里证。
从这个角度分析，小柴胡汤被认为是和法的代表方，不是因为它仅仅可以和解半表半里之邪，而是因为它寒热并用，升降并用，攻补兼施，把各种方法特别是相反相成的方法有机地结合起来，这才是和法的真正含义。

如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。
　　因此，本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有收有散、有攻有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。所以说，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。

三、关于“但见一证便是”

关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见，真可谓仁者见仁、智者见智，众说纷纭、莫衷一是。

1。伤寒中风有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。此为是少阳证。当服小柴胡。不必少阳证悉具耳。况本方又有加减随证增损。古人方治。审谛如此。朱肱《类证活人书》

2。有柴胡证，但见一证便是，即是此或为之证。成无己《注解伤寒论》

3。伤寒中风有柴胡证。但见一证便是，不必悉具。（柴胡证是邪气在表里之间也。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳但见一证便宜与柴胡汤随，或为证以法治之不必待其证候全具也）。《证治准绳.伤寒》

4。但见一证便是，不必悉具，然仲景不言脉证，止言太阳与少阳合病者，以前章所论包含以上之证，即此理也。况各经之证，所见不一，难为定论）。王肯堂《证治准绳.伤寒》

5。伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。柴胡为枢机之剂，凡寒气不全在表未全入里者，皆服之。证不必悉具，故方亦无定品。呕而发热者，小柴胡汤主之。伤寒则呕逆，中风则干呕。凡伤寒中风，无麻黄、桂枝证。但见喜呕一证。则发热者，便可用柴胡汤，不必寒热往来而始用也。发热而呕，则人参当去，而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聋、胸满而烦者，用柴胡去参、夏加栝蒌实之法∶脉弦细而头痛发热者，从柴胡去参加桂之法。柯琴《伤寒论注》

6。但见一证便是。不必悉具。此仲景但论少阳一经之证。未可六经通用。而陶氏乃云。上工问证以知外。察脉以知内。全在活法。但见一二证便作主张。不必悉具。岂非以此为六经通用乎。钱潢《伤寒溯源集》

7。但见一证便是，不必悉具。少阳与太阳、阳明，相为出入，一证可据，虽有他证，可兼治矣。徐灵胎《伤寒论类方》

8。《伤寒论》中提到小柴胡汤证辨证时强调"但见一证便是，不必悉具"，中医临床有时要舍症从脉，有时又要舍脉从症，还有真寒假热证、真热假寒证、真实假虚证、真虚假实证等复杂情况，因此辨证具有非常强的灵活性。机械的规范，无法取代丰富的中医辨证内容，无论肾阳虚的微观指标如何精确，它只能提供中医对肾阳虚证的一个客观认识，在实践中只要见到腰酸膝冷，小便频数，舌质淡，脉沉细等，都辨证为肾阳虚，治法都是温补肾阳。因此，中医能否绝对量化、客观化还须进一步探讨研究，至少在目前初级阶段下，不能一味过分追求证的量化与客观化，不能将量化、客观化作为当前发展中医的主要方向。《阎寿峰辑》

9。“但见一证”，辨治独特。小柴胡汤之主证，医书每将《伤寒论》中“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证”。将“口苦、咽干、目眩”二三症称为“提纲证”。然《伤寒论》原文又有“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之文，对于“但见一证便是，不必悉具”，历代名家所注不一，见仁见智各具心得。余临证间，以小柴胡汤治愈感冒发热者不知凡几，其中不乏小柴胡汤正证。然四大证中，仅“发热”起伏有时一证为人人所必具，其余三证及四证悉具者殊不经见，但口苦咽干证则为绝大多数患者所具有。不过，在以小柴胡汤治愈之病例中，其热型有典型之“寒热往来如疟状者”亦不多见，多数病例每每出现“热势按时起伏”，成一定时间之周期变化。寒热有规律之周期起伏，似可认为即是“寒热往来”之一种形式。本书“小柴胡汤治验选”治验病例第二例中，仅见“寒热往来”及“眼目红赤”两症，投以小柴胡汤，得复杯即愈之效。仲景“但见一证便是，不必悉具”之独特辨治方法，赋予小柴胡汤广泛之适应力，俾其临床应用之范围更为广阔。《三十年临证经验集》

10。伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。《刘渡舟》

11。但见一证便是，不必悉具者，示辨证当以平脉为主，既得浮弦而数之脉，则但具一证，便可据以定治，若证象悉具，而平脉相违者，则脉真病假、仍当随脉消息。本条所谓但见一证便是，不必悉具之义，盖举一例，非限于柴胡一法，其他可类推也。
柴胡证具，即往来寒热、胸胁烦满、喜呕、默默不欲饮食诸象（但见一证便是，不必悉具）。《伤寒杂病论义疏》

12。本条有太阳表证，复有阳明里证，更有少阳证，即胁下满者，少阳气机为寒束也。据"伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具"之义，则可用小柴胡治之。郑氏则认为专主小柴胡汤未尽善，而主桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类，是三阳症状兼顾，更为全面，理法可从。《郑钦安医书阐释》

13。小柴胡汤证，即是和解剂，但见一证便可，不必悉具，热则清之，寒则温之，停滞者消之，虚则补之。故此诸法均是为了恢复体内平衡。然病情不是模式化的，即不可能是一成不变的。《中医演义》

14。但柴胡证之主证不变，故曰：但见一证便是，不必悉具。所谓一证是言主证．主证有三，一为寒热往来，二为口苦、咽干、目眩。三为胸胁苦满、干呕。而胸胁苦满为主证中之主要者。医者既要掌握原则性，又要有灵性，方可谓辩证施治。《赵锡武医疗经验》

15。伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。“伤寒中风，有柴胡证”，说明太阳表证，不论伤寒或中风，病情发展过程中，有柴胡证出现，
“但见一证”提示病邪已渉入少阳。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，所谓一证，当指少阳主证之一而言，如往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等是。因为少阳病的临床表现比较复杂，不可能同时见到全部证候，因此提出“但见一证便是”的标准，而不必所有证候全部出现。论中如 “胸满胁痛者”， “胸胁满不去者”， “呕而发热者”， “续得寒热发作有时者”，均与小柴胡汤，即是其例。可见少阳病只须见到一部分主证，即可使用小柴胡汤，不必主证悉具，然后用之。病在少阳，见柴胡证，治法当以和解为主。可见仲景论小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”，此“一证”绝非其某一症状，而当以“一证”为主，诸症合参，认定是少阳证无疑，方可应用，才不致错误。《沈氏伤寒论讲义》

以上诸说，有指或然诸证者，有指口苦、咽干、目眩之证者，有指往来寒热一证者，有指小柴胡汤四大证之一者，我以为《沈氏伤寒论讲义》之说最可取。

四、小柴胡汤的使用攻略
1、买冲剂的小柴胡，不能按说明书来用。一次起码冲一包，一天起码喝3包到4包。而且冲剂止呕的效果不好，如果呕吐很剧烈的话，最好还是用煎剂。止呕用生半夏效果是最好的。
2、柴胡的量要够大。伤寒论里面，桂枝，白芍等等都只是用到3两。柴胡用到8两那么多。所以柴胡就是要量够大，这才是用在少阳证的柴胡用量。按原书的配比的大量是非常重要的。至少要用到12g以上，病情重的时候我会按24g柴胡（每剂/每24小时）的配比来配。当然要看情况，头几次喝浓汤以后，精神情况很快变好，胃口也变好，烧也慢慢退了，这个时候要考虑回到常规剂量继续吃。
3、喝柴胡汤的第一日，烧并不一定马上就能退下来。不要着急。从什么方面判断喝了药是对的呢？第一当然是回头再重新看辨证点，只要辨证点多点吻合，那就要相信伤寒论这本书，内心要坚定。其二，考虑没有效果是不是药量不够？按功略2点做了，也不会。其三就是看患者吃了药以后状态如何？如果服药后患者精神状态好转，证明药对路了，安心喝下去就好！

4、柴胡汤不一定发汗，因为这是和解剂。通过尿解也同样退烧。所以不出汗不要着急。

5、柴胡汤证因为不爱吃，不爱喝，很容易烧到津液不足。要注意小便情况，如果小便变少了。小便间隔时间长了，身体已经开始缺水了。这时候要喝米汤来补津液。津液不够，就不能从尿解。 6、如果口渴多饮，可用小柴胡加石膏。其它如咳嗽，腹痛等，也应依证加减。

7、停药时机。柴胡证用得及时，1剂就好。用的不及时，可能要吃3-4剂。停药时机并不是看烧退了。要看精神，胃口，睡眠情况如何。如果晚上还是睡觉翻来翻去，不能够恢复平日的睡觉样子，药还要再吃一点。否则余邪不尽，可能会过一两天，又重复发热的。而且余邪未尽造成的睡眠不好的状态，会持续满久，这样冬天天气冷的时候，很容易就因为这样蹬被子又受凉了，于是就反复发烧。所以我的体会是，即使一剂烧已退，也要看到睡眠完全恢复平时的安稳，才停药。

附：柴胡是升还是降？

木人：怎么不少著名的医家说柴胡用于升散？

补土派：柴胡之妙，其芳香之气，从土中上透云霄，凡外感陷证，非此不可。湿、燥、寒三者阴邪，用处最多；风、火、暑三者阳邪，即断不可用。唯伏暑系陷伏之症，借以升提，使邪从中土之下，上升外出。若阴虚劳损者不可用。

知止："湿、燥、寒三者阴邪，用处最多；风、火、暑三者阳邪，即断不可用。"

不理解。
此物有祛湿润燥散寒之功乎？无通降相火郁滞之效乎？

补土派：首先小柴胡汤不从表里立方，并没有所谓“清少阳胆火”的意思。此方是以升降之法和少阳枢机。少阳行于身侧，左生主肝右降主肺。柴胡升清气，黄芩降热邪；人参甘草实足太阴之气，此为“知肝传脾”之意；再用姜枣和营卫，助半夏和胃而通阴阳，阴阳无争则寒热自解。正如经云：欲调阴阳，必合其中。

且本经云柴胡苦平，可知其并无寒性，安能退热？

木人：我以为小柴胡汤意在降右路。

“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食饮，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞梗，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热而咳者，小柴胡汤主之。”
其证皆为太阴土湿致胆木上逆，肺胃不降之象。故以柴胡降少阳相火，黄芩清上焦胆火，半夏、生姜降逆止呕，参甘枣补土以助脾升，脾升则胃能降。脾能升则可解乙木之郁，胃能降则可济下焦之寒湿。请指教。

补土派：谈不上指教。仲景曰：少阳并汗之则谵语，吐下则悸而惊，故不治表里，而以升降法和之。所以我觉得小柴胡是调和之剂，涉及不到脏腑，只能以六经的思维考虑。

条文中“嘿嘿不欲食饮”“呕”“腹中痛”“往来寒热”等都是中宫枢机不利的表现，急需调和。肝脾胆胃，实不可分。所以小柴胡汤重点不在“降”字，而在“调”字。

木人：小柴胡之热，其因在于胆木上逆致胃不能降，胃不能降则肺不能降，肺不能降则卫气不敛故发热。是故“少阳并汗之则谵语”，汗之则愈增肺逆也。我以为小柴胡汤可以退热的原因在此，非指柴胡可退热。

言调也可以，因是寓降于升。胃降可助脾升，脾升可助胃降，阳明、太阴相济，中土枢转也。脾升胃降则木郁自解，肝升胆降。
但我不太理解柴胡升清气的说法，其药性不少书都是写苦寒，如何能升？

中易：神农本草－－《柴胡》味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精。

从上面的文字看来，柴胡的主要功用就是散，除旧迎新。至于升降，恐怕还得跟其它药一起配合。

太阳星：Originally posted by 木人 at 2006-8-23 11:08 PM: