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华医世界  图*全国名中医王庆国教授 系统性红斑狼疮是一种由机体自身免疫介导的慢性、反复迁延的自身免疫病，总体病机以阴虚为本,瘀热为标,尤以急性发作期最为显著。 王庆国教授国家首届全国名中医，著名中医学家刘渡舟教授学术传承人，国家中医药管理局“燕京刘氏伤寒学派”掌门人。 在治疗系统性红斑狼疮时，在辨治特色方面强调4点。 今天小师妹将王庆国教授治疗系统性红斑狼疮经验，分享给大家，供临床中医师参考学习。 分期论治 · 注重兼夹  01 | 急性发作期注重瘀热 王教授认为,本病病机总体上可概括为阴虚为本,瘀热为标,尤以急性发作期最为显著。 症见：壮热面赤,蝶形红斑,口咽干燥,关节红肿等, 此为气血两燔,瘀热胶结, 治宜清气透热,凉血散瘀, 方选化斑汤加减。 药用： 生石膏、知母、炙甘草、 水牛角丝、生地黄、赤白芍、牡丹皮等 王教授认为本方生石膏必须重用,每剂40g以上方可言效。 临床中本期患者往往兼见发热、口舌生疮、口咽干燥、心烦、肌肉关节疼痛、发斑、出血、舌绛、脉浮滑等一证或几证, 王教授则合用白虎汤加强气血两清之力,促使血分之热邪转出气分而解。   02 | 慢性活动期辨证论治 王教授指出,本病慢性活动期常与急性发作期交替出现,导致病情日益加重, 并有痰、湿、瘀、火等诸邪内阻,故应针对病因随证施治。  阴虚火旺证  若患者先天禀赋不足,肾阴素虚,或久病耗伤阴精,可致伏热在里,重伤阴血; 另本病多发于女子,而“女子以血为本”,其经、胎、产、乳均以血为用, 若不重视摄生调护,耗伤阴血,尤以产后百脉空虚,精血损伤,肾水亏枯,内火燔灼,壮热骤起,可致狼疮的暴发。 症见：面赤充血,蝶形红斑,对光敏感,自觉烘热或长期低热,鼻衄齿衄,口眼干燥,少泪少津,反复口腔溃疡, 四肢发暗红色斑疹,手足心热,腰膝酸软无力,实验室检查提示血常规中红细胞、白细胞、血小板减少。 舌红,少苔或薄黄苔,脉细数。 治当养阴透热,凉血祛瘀。 王教授多用青蒿鳖甲汤加减, 药用： 青蒿、鳖甲、生地黄 牡丹皮、知母、升麻 当归、生甘草等 若患者红斑较重, 可加升麻、当归取升麻鳖甲汤意,助鳖甲、生地黄透发血热,效果甚佳。  痰瘀互结证 内热日久耗伤血中津液,血行滞涩; 或情志不遂,肝失疏泄,或嗜食肥甘,留滞气机; 或感受风寒湿邪,“邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰”, 均可致痰火内生,与瘀相合。 症见：关节肿痛,痛处重着不移,甚则肿大变形,伴见晨僵或者雷诺现象,舌暗红有瘀斑,舌下静脉怒张, 苔薄黄或黄腻,脉细涩或弦数。 治宜活血化瘀,祛痰通络。 王教授临床喜用活络效灵丹、身痛逐瘀汤合二陈汤加减。 药用： 秦艽、川芎、桃仁 红花、羌活、香附 牛膝、地龙、土茯苓 乳香、没药、丹参 当归、半夏、茯苓、陈皮 · 若见局部漫肿,扪之灼热,小便短赤等湿热之象重者,可加茵陈、凤尾草,或加黄柏、苍术、薏苡仁取四妙散意健脾渗湿清热; · 若经脉瘀滞疼痛较著者加桃仁、鸡血藤、穿山甲加强通络逐瘀之功。 热郁饮停证 热邪留于上焦,心脉不通,水道失调,可致饮积于心下、悬于两胁, 多见于SLE引起的心包炎、心肌炎、心包及胸腔积液等。 症见：心悸气短,胁肋胀满,关节肿痛活动不利,口咽干燥,小便黄, 舌红,苔水滑,脉滑数,亦可见结代脉。 治宜清热利水,通阳蠲饮。 王教授多用加减木防己汤合苓桂术甘汤化裁。 药用： 木防己、生石膏、桂枝 杏仁、薏苡仁、通草 滑石、茯苓、白术、麻黄等 此处点睛之笔在于麻黄的运用,与桂枝、石膏、杏仁配伍,取仲景用大青龙汤治疗溢饮之意, 以其辛散温通,祛风除湿,发越阳气之功治疗湿热水饮痹阻于关节肌肉导致疼痛较著者。 王教授用麻黄与石膏配伍之剂量需依据患者汗出及口干之情况而定。 患者汗出口干者,需重用石膏而减轻麻黄用量, 若少汗、口不干,则重用麻黄而适当减轻石膏剂量。 若疾病迁延,真阳衰微,饮邪泛溢,则改合真武汤温肾利水,此叶天士所云“外饮治脾,内饮治肾”之意也。  湿热痹阻证 疾病进一步发展,湿热挟瘀郁结三焦,多见于SLE引起的手足栓塞性及坏死性微血管炎。 症见：手足掌背肿痛,散布瘀点,肢端溃疡甚至坏死,低热心烦,日轻夜重,小便短黄,大便干结, 舌红苔黄腻,脉滑数或沉滑有力, 治宜辛开苦泄,清热利湿,散瘀通络,湿热消则瘀无所恃。 王教授选用宣痹汤方合加味苍柏散化裁。 药用： 木防己、生石膏、桂枝、炙麻黄 杏仁、薏苡仁、滑石、通草 连翘、晚蚕沙、赤小豆、山栀子 法半夏、羌活、独活、白术 苍术、黄柏、生地黄、当归 赤芍、牛膝、知母、木瓜、槟榔等。 宣痹汤方为加减木防己汤之变方,加半夏、山栀以辛开苦泻中焦湿热,取仲景麻黄连翘赤小豆汤法, 加连翘、赤小豆以清解血分热毒,宣泄血分瘀热,晚蚕沙“化浊道中清气”除肌腠关节之湿邪。 毒邪伤肾证 疾病迁延至后期,热邪自气入血,深入下焦,而肾处下焦血分之地,血络极其丰富, 热灼血络并可炼血成瘀,又与痰、湿相合后壅滞三焦水道,蕴结成毒,毒素蓄积难以排出。 瘀热久踞中下二焦,阴损及阳,阴阳两虚,累及脾肾,不能制水。 又血水本为一家,一如唐容川所言:“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。” 致浮肿与腹水之患,渐至各脏腑气血阴阳俱虚,命门火衰,水道阻塞, 水液泛溢周身,上积巅脑面目,中聚胸腹,下溢腿股足跗。 症见：下肢或周身浮肿,腰痛腰酸,面部红斑,有烘热感,小便短少,或见尿血,血肌酐与血尿素氮升高。 治宜疏利三焦,恢复表里升降出入之职, 对此王教授选用先师刘渡舟教授所拟荆防肾炎汤合升降散加减, 用药： 荆芥、防风、柴胡、前胡 羌活、独活、桔梗、枳壳 半枝莲、白花蛇舌草、生地榆 炒槐花、川芎、赤芍、茜草 茯苓、蝉蜕、白僵蚕、片姜黄、大黄等 刘老谓此方能枢转肾脏升降出入之气机,促进大气一转,推陈致新,开上导下,升清降浊, 为疏利三焦表里上下升降出入之代表方。 若患者兼有烦躁不眠, · 辨证属肝经郁热者,可加柴胡、黄芩、川楝子, · 属胆郁痰扰者,加半夏、竹茹、枳壳、陈皮取温胆汤意和胃安神,血热重者,加赤芍、丹参清热凉血, · 若水肿加重,甚至渐成关格者,可加焦三仙、水红花子、槟榔、大黄通达三焦郁滞。 需要指出的是,此处需摒弃“肾无实证”的观点,此观点仅针对中医脏象学说中的肾主藏精、纳气功能失常的病证。 而现代医学认为肾脏是人体的泌尿排泄器官,包括其他全身性疾病所引起的慢性肾病之病理特点有二:
中西医对肾脏疾病的病理认识在临床上必须予以严格区分,不可混淆。 从中医的角度看,本病更接近于“肾主水液”和“下焦如渎”的失常。 赵绍琴教授的“慢性肾病非虚论”论述其基本病机为“非虚属实,多热多瘀”,临床治疗“大忌温补”而应以凉血化瘀为基本治则。 王教授也强调,虽然有些患者由于体质或病久等原因出现畏寒肢冷等阳虚症状,但不可被此蒙蔽, 仍需正确认识到慢性肾炎的基本病机,在配伍中略施清补即可,待诸症缓解,善后收功之时方可言温补。 辨治特色 01 | 治法灵活,重在存阴 SLE患者多阴血亏虚为本,瘀热互结为标,并可兼夹郁火、积饮、湿热、瘀血等多种邪气, 由表及里,由经络渐入脏腑,入里先犯上焦,渐至中下, 由浅入深,由轻及重,逐渐弥漫三焦,充斥上下内外,多脏同病,病情复杂,加之激素的作用,使阳亢之象更为显著, 本着治病求本的原则,治疗时需执一以应百,这个“一”便是存阴。 王教授告诫我辈,此存阴不可以狭义解之,应理解为针对不同的病机灵活运用相应的治法 · 邪盛以祛邪为急, · 正虚以扶正为先, · 虚实夹杂者,则应祛邪与扶正并举, 手段变化多样,然其目的则一——去邪热而存阴血。 · 若阴虚内热,升火化燥者,补阴清热,生津润燥固是存阴; · 而热与水饮相合,通阳化饮,宣泄郁热亦是存阴; · 热与湿浊相合,疏利三焦,分消湿热亦是存阴; · 热与瘀血相合,清解血分之热毒,消散血中之瘀滞,匡止离经之血亦是存阴; · 热犯下焦血分伏而不透,搜剔入络之邪,清透阴分之热同样是存阴…… 凡此种种,皆因他邪去则热不独存,阴血可保。 02 | 把握病势,判断转归 王教授在长期的临床实践中积累了丰富的经验,能够根据来诊患者的病情, 判断所处病程之阶段,精确地把握病势,判断转归,采取相应治疗措施。 祛邪扶正，两相兼顾 王教授认为,本病活动期,辨证虽属标实为主,但考虑到患者病程较长,病机上仍有“虚”的一面, 需在祛邪同时兼顾扶正,调补肺脾肾三脏, 倘热象不剧或兼有寒象,则以党参、黄芪、白术、当归等物加入凉血清热方中,预先培补正气,固摄气血,以此推迟甚至消除后期阴损及阳累及脾肾之虞。 在本病稳定期,由于患者平素调护摄生不当则往往化生内热,王教授在调阴血,退虚热的同时,视情况辨证配伍少量焦三仙、酒大黄、砂仁、藿香、佩兰之品,以消积导滞、化湿醒脾、调畅气血,防止继生病理产物与热相合。 既病防变,截断病程 王教授受赵绍琴教授学术观点影响, 在本病活动期时,使用多种风药如荆芥、防风、连翘、白芷、紫苏叶等。 其意有三： · 系统性红斑狼疮,尤其是狼疮性肾炎的发病有相当一部分是由外感引起, 在患者正气亏虚的情况下仍有再次外感之可能,从而引发新的卫气营血之传变, 使用风药能够截断已有之邪向营血分的传变,并降低新感概率; · 风药能胜湿,本病患者往往夹有湿邪,倘与热相合便难解难分, 使用风药有助于宣畅气机,既能“透风于外”又能“胜湿于内”,达到湿热分清之效; · 由于患者病程较长,久则病必入络,使用风药能够起到“引经入络”之用,引导其他药物直达病所。 注重善后,预防复发 当患者经过一段时间的治疗,发热退,瘀斑散,关节利,水肿消,诸恙瘥,尿检恢复正常时, 王教授嘱其以金匮要肾气丸、八珍丸或参苓白术散等方药善后,务求提高患者自身抗病能力,推迟乃至完全预防症状之复发。 03 | 配伍藤药,散邪通络 藤类缠绕蔓延,轻盈灵动,犹如网络,其形如络脉。 因此根据取类比象原则, 藤类药物有理气活血,疏经通络,祛风止痛之功效,善于通利关节而达四肢。 王教授临床治疗狼疮性关节炎引起的关节肿胀疼痛时喜用验方穿藤痛痹汤, 药用： 穿山龙、青风藤、海风藤 桂枝、芍药、知母 生石膏、炙麻黄、制川乌 以桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤化裁而来。 · 方中穿山龙苦平,能祛风湿,活血通络,常用于风湿痹痛,关节肿胀; · 海风藤辛苦微温,能祛风湿通经络,常用于风寒湿痹所致的关节、肌肉疼痛,四肢拘挛或麻木, · 青风藤祛风兼能行痰,对大小关节游走性剧烈疼痛效果较好。 除此之外,王教授亦常配合其他藤类药物： · 风湿热痹者加忍冬藤、络石藤,前者清热疏风,通络止痛,后者兼能燥湿,凉血消肿; · 妇人血瘀及血虚兼有风湿痹痛,症见肢体麻木者,加鸡血藤养血荣筋,和血止痛。 04 | 中西结合,各取所长 由于本病难以根治,只能最大程度予以缓解和控制,所以中西医结合治疗就显得尤为关键。 王教授认为,在治疗过程中,西医治疗具有相当重要的地位,尤其出现狼疮危象及损害脏器的并发症(如狼疮肾病、狼疮脑病)时, 运用大剂量甲泼尼龙合并免疫抑制剂进行冲击治疗是不可或缺的,单用中药难以控制如此危重的病情。 而在本病相对稳定期,中医药治疗具有举足轻重的作用,其作用主要表现为改善症状,巩固疗效,预防复发,配合撤减激素等方面。 在撤减激素时,王教授强调注意以下几点：· 须待患者临床症状和实验室指标(如发热,血沉,血常规三系,尿蛋白等)控制良好时方可考虑撤减激素; · 长期运用激素并且用量较大的患者,不可贸然撤减,需服用中药至病情稳定时才能徐徐减量; · 激素属阳热之品,在激素撤减维持阶段,因激素用量减少,肾阳失去助养,临床上出现由阴虚向阳虚逐渐转化,表现为阳虚为主的阴阳两虚或纯阳虚证。 对此王教授常加入温补肾阳,益气养血之品。 药用： 如附子、熟地黄、菟丝子 肉苁蓉、补骨脂、山萸肉 淫羊藿、仙茅、仙鹤草 并合用圣愈汤 减轻激素撤减期产生的不良反应。 验案 | 系统性红斑狼疮 初诊日期：2017年10月10日。患者,女,71岁。 主诉：手足关节疼痛20年伴红斑加重2周。 患者20年前无明显诱因出现双手掌指关节疼痛,1个月余后疼痛加剧并伴晨僵,又相继出现手足关节处红斑症状,于当地医院就诊并确诊为SLE。 尿常规提示尿蛋白(++)后间断服用泼尼松及环磷酰胺,症状略有改善。 2周前患者因劳累后出现双手掌指关节及双膝关节疼痛并伴有红斑于手掌处,再次就诊于当地医院,予泼尼松10 mg·d-1,雷公藤多苷50 mg·d-1,效果不佳。 实验室检查示： 类风湿因子(rheumatoid factor,RF)569 U·mL-1、 抗dsDNA抗体阳性、 补体C3 0.6 g·L-1 C4 0.10 g·L-1、 24小时尿蛋白 0.6 g, 肌酐(creatinine,Cr)205 μmol·L-1、 血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)9.2 mmol·L-1、 ESR 108 mm·h-1。 刻下症： 双手掌指关节及双膝关节肿痛伴红斑,皮温不高,低热,自汗,口干,背部及手足怕冷,双下肢轻度水肿,二便可,纳少眠可, 舌质暗红,有瘀斑,苔黄腻,脉弦细。 辨为：湿热痹阻,阳虚血瘀证, 治以：清热利湿,温阳散瘀通络, 方用：木防己汤、穿藤通痹汤合升降散化裁。 处方： 木防己10 g,黄芪30 g,桂枝10 g, 白芍 15 g,炒白术20 g,茯苓30 g, 当归15 g,穿山龙20 g,青风藤20 g, 蝉蜕10 g,白僵蚕10 g,酒大黄3 g, 郁金10 g,黄柏10 g,党参10 g, 葛根20 g,柴胡10 g,制附片9 g。 14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。 二诊（10月24日）： 患者手足关节肿痛及红斑较前改善,双下肢水肿亦消退明显,诉后背及手足仍怕冷, 舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。 原方既效,守方继进,将制附片加至15 g,续服14剂。 三诊（11月7日）： 红斑几近消退,手足关节疼痛基本消失,活动自如,怕冷症状减轻, 舌淡暗,苔薄黄腻,脉沉弦, 王教授再作调整：制附片加至25 g,加牛膝10 g,苍术20 g,再服28剂。 患者坚持服药月余, 尿检示:尿蛋白(±)、 肌酐99 μmol·L-1、 血尿素氮6.9 mmol·L-1。 舌淡苔白脉弦,随后予中成药调理善后。 按语： 本案患者湿热痹阻于手足关节局部,气机不畅,滞血为瘀,不通则痛。 兼病程较长,迁延不愈,损耗元气,营卫气血不和则低热自汗,表里阳气俱虚故畏冷水肿。 王教授以黄芪、桂枝、白芍取黄芪桂枝五物汤意以调和营卫,益气通痹。 患者怕冷而热象不甚,故加木防己而不用石膏,合桂枝取木防己汤意温阳行水; 党参、茯苓、白术、当归合防己、黄芪,成变通防己黄芪汤法,固卫升阳,扶助阳明,通补营络。 加升降散展气机,透郁热,散瘀血;郁金、黄柏增加清利湿热之力; 穿藤通痹汤通络止痛。 纵观全方,寒热并用,通补兼施,相得益彰,既可清关节之湿热,又能补表里之阳气,效果显著。 二诊、三诊在确定患者对附子耐受后,续加附子用量以助温阳之力, 加牛膝、苍术助清利湿热之力,终收全功。 在辨治特色方面王教授，治法灵活,重在存阴;精确把握病势,判断转归;祛邪扶正,两相兼顾;既病防变,截断病程。在本病相对稳定期,巩固疗效,预防复发。 |
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