 【组成】穿山龙30g，青风藤30g，桂枝15g，芍药30g，知母20g，生石膏30g，炙麻黄10g，制川乌3-6g。 【用法】水煎服。 【功效】温阳散寒，清利湿热，寒热并调，通络止痛。 【主治】风湿性关节炎，类风湿性关节炎，痛风，骨性关节炎，颈肩腰腿痛等。 【方解】方中桂枝疏风通络；麻黄散寒祛湿，温通腠理；川乌散寒燥湿，通痹止痛；石膏、知母清热养阴；芍药、甘草缓急止痛；知母性寒，于温热药中，既有养阴之用，又有反佐之意，且能引搜风散寒之味于阴分病所，达到袪风胜湿之目的。诸药合用，共奏寒热同调，通络止痛之功。 本方是王庆国教授临床治疗关节炎的常用基本方，王教授认为：寒热并存是类风湿性关节炎活动期的核心病机，临证时必须把握这一要点而后加减化裁。由于类风湿性关节炎以风、寒、湿三邪流注关节为基本病机，但日久不去，凝而郁滞化热者，故由慢性缓解期演变为活动期，此时寒热错杂转为主要矛盾，临床既可见到手足小关节肿胀变形，或关节局部扪之灼热，但同时又自觉怕冷，遇寒加重，故治疗当以寒热并用、通络止痛，方用穿藤通痹汤加减。本方实由《金匮要略》桂枝芍药知母汤和白虎加桂枝汤两方加减化裁而成。桂枝芍药知母汤由桂枝、麻黄、知母、芍药、附子、白术、防风、甘草、生姜等组成，原文：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”现代多认为：历节是指慢性关节痛病症的后期，尤其类似慢性骨关节疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病。白虎加桂枝汤由白虎汤之石膏、知母、粳米、甘草再加桂枝而成，原文：“温疟其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”后世医家多将其用治湿热痹症。不难看出，两方学源亲近，合用后并取二家之长，更加契合寒热错杂，湿热痹阻的核心病机。
案一：穿藤通痹汤、穿青海甲汤合方加减 治疗类风湿性关节炎 吴某，男，73岁，2014年2月13日初诊。现病史：患者3年前因劳累受凉后出现双手近端指间关节（PIP）3-5，掌指关节（MCP）3-4肿胀、疼痛，伴有晨僵＞1小时。患者未予重视，未进行诊治。半年后，患者双手PIP3-5，MCP3-4关节疼痛加重并逐渐累积双腕、双足、双肩、双踝关节，双腕、双肩关节活动受限，影响持物、翻身等活动，遂就诊于北京协和医院，查：类风湿因子（RF）663IU/ML、抗CCP抗体＞200IU/ML、血沉（ESR）120mm/h、超敏C反应蛋白（HsCRP）5.17mg/L。诊断为类风湿关节炎。协和医院予：洛索洛芬钠60mg，一周三次以消炎止痛，来氟米特20mg，一日一次，甲氨蝶呤片10mg，一周一次以抑制免疫，醋酸泼尼松10mg，一日一次以抗炎止痛治疗，并先后注射生物制剂—注射用重组Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合入蛋白（益赛普）一疗程，疼痛缓解不明显，炎症指标持续增高。患者因服用多种药物出现胃痛，纳少，且症状缓解不明显，前来王教授处就诊。刻诊：全身多关节疼痛，低热，体温多波动在36.6℃-37.3℃之间。以双手PIP3-5，MCP3-4肿胀、疼痛为主，伴有晨僵＞1小时，关节疼痛处红肿，局部肤温高，双手、双腕关节活动受限，影响持物、翻身等活动，自汗，纳眠差，小便可，大便干。舌质淡红苔白黄，脉滑大有力，来去急速。专科查体：双手PIP3-5，MCP3、4、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝关节肿胀、压痛（+）；双手MCP关节尺偏，轻度半脱位，左手无名指出现“天鹅颈”；双浮髌试验（-）；双4字实验（-）；四肢肌力4级，四肢肌肉未见明显萎缩。 中医诊断：尪痹，证属湿热痹阻，血分热毒，经络不通。西医诊断：类风湿关节炎。 治法：清利热湿，凉血解毒，寒热同调，兼以温通经络。 选方：穿藤通痹汤化裁。 用药：穿山龙30g，青风藤30g，海风藤30g，汉防己15g，水牛角丝30g(先煎)，生石膏80g(先煎1小时)，知母30g，桂枝15g，白芍30g，炙麻黄10g，生薏仁30g，木瓜30g，桑枝30g，生白术30g，生甘草20g。7剂，水煎服，日一剂。 2014年2月20日二诊：患者行动仍轻度受限，日常活动尚能自理，精神较前明显改善，全身多关节疼痛较前明显缓解，关节疼痛处仍红肿，局部肤温较前降低为基本正常，小便可，大便溏。舌质淡红苔白黄，脉滑大有力，来去急速。继以穿藤通痹汤加减，石膏减至50g，前方加制附片15g，豨莶草30g，苍术20g，14剂。 2014年3月6日三诊：服前方并且配合西药治疗，全身多关节肿痛较前明显减轻，肿胀及晨僵较前明显好转，现觉胃脘及胸胁胀满，大便溏。舌质淡苔黄腻，脉滑有力。前方加焦三仙各10g，陈皮10g，7剂。 其后仍以穿藤通痹汤加减出入，患者坚持服药3月余，诸证基本消失，化验各项指标趋于正常，随后予中成药巩固调理。
案二：穿藤通痹汤合四妙散加味 治疗痛风湿热痹阻证 患者，男，53 岁，2017 年7 月19 日初诊。 主诉：左足关节肿痛反复发作7 年余，再发加重1 天。患者7 年前无明显诱因出现左足关节红肿热痛，前往西医院治疗，诊断为痛风，予以对症处理后症状缓解出院。此后每于进食海鲜、啤酒时症状复发，1天前因饮食不慎于夜间深睡时再次出现左足关节肿痛，当时未服用药物，后症状逐渐加重。刻症：患者左足第一跖趾关节处肿痛，活动受限，局部肤温增高，寐差，二便可，舌质红黯，苔黄白腻，脉滑数。实验室检查：尿酸488μmol/L。 辨证：湿热痹阻证。 选方：穿藤通痹汤合四妙散加味。 用药：穿山龙30g，忍冬藤30g，防己15g，生石膏40g，桂枝15g，威灵仙15g，知母10g，黄柏15g，苍术20g，牛膝15g，炒薏苡仁30g，土茯苓40g，淫羊藿10g，泽泻12g，茵陈30g，羌活10g。7 剂。 2017 年7 月26 日二诊：患者诉服药后关节疼痛明显减轻，局部皮肤无红肿，伴大便次数增加，舌常，苔白，脉滑。前方去生石膏、知母，黄柏减至10g，加茯苓20g。续服14 剂后随诊，患者诉关节症状消失，精神状态良好。 按语：痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及(或) 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，以痛风性关节炎、痛风石、慢性关节炎、痛风肾等为主要临床表现。近年来，痛风的患病率逐年升高，约为1%-3%，严重影响患者的日常生活与工作效率。痛风病名首见于朱丹溪《格致余论》：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，后代医家将痛风归属于“痛痹”“行痹”等范畴，大多认为本病的病因病机是正虚与标实互为影响，先天禀赋不足、肝肾亏虚、气血亏虚、营卫失和为本，湿、火、痰、瘀痹阻为标。临床治疗多采用分期论治，急性期以清热解毒、利湿化痰、活血化瘀为主，缓解期以补益肝肾、运脾化湿、舒经通络为主。 穿藤通痹汤为王教授自创之经验方，由穿山龙、青风藤、桂枝、芍药、知母、生石膏、炙麻黄、制川乌等组成。本方由桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤等经方化裁而来，具有清热祛湿、通络止痛之效。《金匮要略》原文用于治疗历节病，其以关节疼痛为主要临床表现。王教授临证时常用穿藤通痹汤治疗湿热痹阻型的关节疼痛，如痛风、慢性骨关节病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病。该患者症见关节红肿热痛明显，结合舌脉，辨为湿热痹阻内盛，方选穿藤通痹汤清热通络，合四妙散增强清热化湿之效，全方寒温并用，共奏清热祛湿、通络止痛之功。二诊见大便次数增多，去生石膏、知母，黄柏减量，以减全方苦寒之性，加茯苓以健脾化湿止泻、促大便成形。
案三：穿藤通痹汤加减治疗成人Still病 金美彤，女，20岁，2013年9月9日以“关节红、热、肿甚，手腕活动不利”为主诉来国医堂就诊。患者2年前开始发热，怀疑风湿免疫病，当时关节肿胀，服王庆国教授桂芍知母汤、穿青海甲汤近两个月后缓解，近日出现关节用力活动后疼痛。刻下症见：手腕关节处鲜红灼热、肿胀、疼痛剧烈，活动不利，日轻夜重，发热，汗出，口干口渴，喜饮凉水，心烦，小便黄，大便干。舌质红苔黄腻，脉滑数有力。 中医诊断：湿热痹证。 西医诊断：成人Still病。 辨证：湿热痹阻，治宜清热利湿，宣通经络。 选方：穿藤通痹汤加减。 用药：桂枝30g，白芍20g，知母20g，丹皮20g，穿山龙30g，青风藤30g，络石藤20g，忍冬藤30g，生石膏80g，水牛角丝60g，滑石粉10g(包)，双花20g，连翘20g，青蒿20g，蚕沙15g，防己15g，桑枝30g，垂盆草30g，麻黄20g，生晒参20g。14剂，1日1剂，日2次口服。 2013年9月28日二诊：患者手腕关节处红肿大减，疼痛轻微，活动灵活，但略有疼痛，体温已恢复正常，不再汗出，稍微怕冷，口干、口渴症状缓解，心烦已除，二便正常，遗留关节用力活动后疼痛。舌质红苔黄腻，脉滑数有力。 辨证仍属湿热痹阻，治宜清热利湿，宣通经络。 处方：桂枝10g，白芍20g，桑枝20g，羌活10g，穿山龙20g，青风藤15g，海风藤15g，络石藤15g，连翘10g，生甘草10g，秦艽10g，制香附10g，生麻黄10g，生黄芪15g，党参10g，生白术15g，制附片10g。14剂，1日1剂，日2次口服。 2014年3月1日三诊：患者服上次药后诸症消失，一如常人。2014年2月5日-13日去三亚旅游，回家后出现低热，咽痛，全身皮疹，继之关节疼痛，回广州后又出现高热，头上生疮，两白睛充血，舌红。回黑龙江后服两粒牛黄清心丸，皮疹、头疮消退，手足关节烦疼剧烈，口渴。患者在东方建都医院查体后回北京复诊。2月27日患者回到北京，皮疹已经消退，有色素沉着，眼睛不充血，仍发热，口服安宫牛黄丸及退热药，今晨体温37.4℃。2月27日检查：Mid%：9.3%，Gran%：72.4%，ASO<200IU，RE：阴性，ESR：53mm/h，CRP：阳性，ALT：66，AST：171，B超显示脾肿大。抗SS-B/La：阳性；Nucleos：阳性；Histones：阳性；dsDNA：阳性；SSA/52：阳性。在北京协和医院诊断为still病。 王教授辨证为“温毒挟湿”，治宜清热利湿，宣通经络。 处方：水牛角丝30g(先煎)，丹皮20g，玄参20g，炒栀子10g，滑石12g(包)，生地20g，茵陈30g，藿香20g，黄芩15g，双花30g，连翘30g，竹叶10g，浙贝10g，川连10g，生石膏50g，桂枝10g，白蔻仁10g。7剂，1日1剂，日2次口服。 2014年3月8日四诊：患者服上次药一剂半即热退，3月6日去北京协和医院检查：各项指标明显改善，目睛红斑已退，皮疹退净，但自感疲乏，且周身肌肉关节酸痛。小便仍黄，服药后便溏，现已正常，饮食渐增，舌质淡有齿痕。调整处方如下。 处方：水牛角丝20g(先煎)，丹皮10g，生地10，双花15g，连翘20g，藿香10g(后下)，竹叶10g，生石膏30g，桂枝10g，生黄芪20g，炙麻黄10g，知母10g，白芍20g，桑枝20g，穿山龙30g，制附片10g，生晒参10g，汉防己10g。7剂，1日1剂，日2次口服。 2014年3月15日五诊：患者去北京协和医院检查：免疫指标无异常，但最近4天来又复低热伴皮疹，身痒。昨晚发烧38.5℃，片状皮疹，身痒持续，腕、膝关节疼痛，以腕关节为重，但握之无明显水肿，晨起36.5℃。 处方：水牛角丝30g(先煎)，丹皮20g，生地20g，双花20g，连翘30g，生石膏40g，桂枝15g，炙麻黄10g，汉防己15g，生晒参10g，桑枝30g，穿山龙30g，制附片10g，白芍20g，生白术20g，青风藤30g，海风藤20g，牛膝15g。7剂，1日1剂，日2次口服。 2014年3月21日六诊：患者腕关节仍灼热肿胀，全身皮疹，痒甚。低热：37.3℃，咽痛，扁桃体不大。处方：桂枝15g，赤芍20g，知母15g，丹皮15g，银花10g，生石膏50g，海风藤30g，青风藤30g，垂盆草20g，制附片15g，炙麻黄15g，水牛角丝30g(先煎)，连翘20g，牛膝10g，蝉衣10g，荆芥10g，生地15g，桑枝30g，穿山龙30g，汉防己10g。14剂，1日1剂，日2次口服。 2014年4月19日七诊：患者上眼睑有时发红，白睛红已退。全身皮疹退，手腕疼热、晨僵有，腕肿减轻，腕关节不能背伸，膝盖肿消，天气冷时微痛。脊柱有一处不适，活动时加重。近日未行西医检查，双颈、双腋下、双侧腹股沟各有一处淋巴结肿大(B超示2cm左右)。二便正常，月经已行，经量少伴有痛经，脉来滑利，偶有早搏(患者儿时有心肌炎病史)，舌象正常。 处方：桂枝15g，白芍25g，知母10g，桑枝30g，穿山龙20g，青风藤15g，海风藤15g，络石藤15g，鹿衔草15g，生甘草15g，连翘15g，秦艽15g，制香附10g，羌活10g，独活10g，炙麻黄10g，生黄芪15g，党参10g，生白术15g，制附片15g。14剂，1日1剂，日2次口服。 2014年5月24日八诊：患者前天去北京协和医院检查，除抗组蛋白抗体阳性(++)外，余皆正常。近日身痒，有皮疹少许，手腕仍不能背伸过度，早晨冷时有晨僵。王教授仍用4月19日方，将制附片减至10g，连翘加至20g，另加生石膏20g。14剂，1日1剂，日2次口服。 按语：1971年By water首次提出成人Still病(adult onset Still's disease，AOSD)，临床以高热、一过性皮疹、关节疼痛、多系统损伤和白细胞升高为主要表现。本病因临床表现不特异，无特异性诊断方法，故诊断较为困难，且易误诊。成人Still病的发病机制和疾病定位至今仍未明确。目前比较趋向一致的看法是：病毒感染后的变态反应，可能是慢性感染与过敏或自身免疫反应的组合，但尚缺乏直接感染的证据。免疫调节异常和遗传因素在本病的发病机制中起重要作用。目前对于Still病的诊断尚无统一标准：西医参照Yamaguchi标准(1992年)，主要标准：发热＞39℃、关节疼痛时间＞2周、特征性皮疹、中性粒细胞增多性白细胞增多，次要标准为：咽痛、淋巴结或脾肿大、肝功能异常、RF和ANA阴性。具备以上5项标准(包括2项主要标准)，并排除感染、恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤)及结缔组织病(特别是结节性多动脉炎、恶性关节风湿症)者，可以确诊。中医对成人 Still 病没有专门论述，一般将其归属于“热痹”“内伤发热”“虚劳”等病症范畴，本病有时出现斑疹，因此也有学者将其归属于“温病”范畴。本案患者首诊时以“关节红热、肿甚，手腕活动不利”为主诉，王教授辨证为湿热痹阻，治以清热利湿，宣通经络，方用穿藤通痹汤加减。本方是王教授创制的治疗风湿热痹之经验方，在经方桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤以及验方穿青海甲汤基础上融入自己多年的临床实践经验而成，有清热湿利，活血通络，祛风散寒，寒热同调之功，疗效确实。 二诊患者手腕关节处红肿大减，疼痛轻微，体温恢复正常，不再汗出，故王教授去掉知母、丹皮、石膏、水牛角丝、滑石粉、双花、青蒿、蚕沙、防己等清热祛湿药，又因其恶寒怕冷，另加附子温经通阳，黄芪固表实卫。三诊患者自述用药后诸症消失，一如常人，此时尚未到成人still病阶段。患者去三亚旅游后出现高热，咽痛，全身皮疹，继之关节疼痛，高热持续，头上生疮，两白睛充血，辅助检查提示：肝功能异常，脾肿大，中性粒细胞增多，RF阴性，已超过Yamaguchi标准的五条，故北京协和医院诊断为成人still病。王教授认为：此时患者主要表现为发热、关节疼痛，虽皮疹已消，但遗留有色素沉着，其病机属“温毒夹湿”，治宜清温毒、去湿热，用清气分热、清营透气、凉血清营、清热解毒等法。方中生石膏、竹叶、双花清气分之热；水牛角丝、丹皮、生地、玄参清热解毒，凉血散瘀；栀子、川连、黄芩、连翘泻三焦火热毒邪；滑石、茵陈、藿香、白蔻仁祛湿通络，令湿与热不相合。若湿热相因为患，纠缠不清，则病难以速去矣。王教授又恐方中寒凉太甚，有遏伤中阳之弊，反不利于祛除湿热，故在大队寒凉药中反佐少许辛温的藿香、白蔻仁、桂枝等。四诊患者自述服上次药一剂半即热退，各项指标明显改善，目睛红斑已退，皮疹退净，故减少清温毒、去湿热的药物用量。患者感觉疲乏，故加黄芪、人参补益正气，又周身肌肉关节酸痛，则加大桂枝用量以疏风散寒；加麻黄、制附片散寒祛湿、温经通络；加桑枝、穿山龙祛风除湿，活血通络；加汉防己以清热利湿，通络止痛。五诊：患者去北京协和医院检查各项免疫指标均无异常，最近4天来又复低热伴皮疹，身痒，昨晚高热38.5℃，腕、膝关节疼痛、但不肿，以腕关节为重。王教授指出：患者病情迁延反复，出现上述症状已在意料之中，故仍用前述清温毒、祛湿热之法，再加青风藤、海风藤、牛膝以祛风散寒、舒利筋脉、活血化瘀、散结消肿。六诊：患者腕关节仍然热肿，身上起皮疹，全身痒甚，低热，咽痛，扁桃体不大。王教授指出：患者此时病机乃湿热相合，难以速去，应抓住主要矛盾，守法守方，而不可频繁换方。因其痒甚加荆芥、蝉蜕以疏风止痒。七诊：患者诸证减轻，湿热之象好转，故去石膏、水牛角等清利湿热之品，但患者月经量少，故加生黄芪、党参补益正气。因其天气冷时关节微痛，故用附子、鹿衔草助阳温经，祛风除湿。八诊：患者除抗组蛋白抗体阳性(++)外，余皆正常。身痒，有少许皮疹，手腕仍不能背伸过度，早晨冷时仍有晨僵。此时治宜寒热同调，因其既可助全方清热化湿之功，又可防苦寒凝滞之弊，故王教授减小前方制附片用量，另加生石膏治之。 综上，王教授治疗本案患者从抓主症入手，化繁为简，将其病机确定为温毒夹湿、湿热痹症，治以清利湿热、清营透气、凉血清营、清热解毒等法。患者服药后病情得到有效控制，充分体现了王教授辨证之准确、用方之精当，在其后的治疗过程中，王教授一直抓住本病的主要矛盾和关键病机，守法守方，更凸显其大师风范。 |
|
|
