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北京市中西医结合医院肾内科副主任刘秀萍教授，临床擅长中西医结合治疗以肾病（如IgA肾病， 膜性肾病、狼疮性肾病等难治性肾病）、糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足等疾病。 在治疗早中期慢性肾衰方面有着丰富的临床经验积累及自己独到的见解。 今天小师妹将刘秀萍教授治疗，早中期慢性肾衰经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。 病 因 病 机 “1  中医认为慢性肾衰病因主要是正虚或外邪、饮食、劳倦、药物损伤等。 其中正虚在慢性肾衰发病中起主导地位。 《素问·评热病论》：“正气内存,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”, 正气强盛,血气充盈,人体脏腑功能正常,外邪无从侵入,疾病也就无从发生, 一身阴阳表里经络脏腑,总由元气贯通,气实则五脏亦实。 慢性肾衰竭病机错综复杂,特点为本虚标实,本虚主要指气血阴阳失调,五脏虚损, 其中又以脾肾两脏虚损为主;标实主要指湿、热、瘀、浊、毒。 刘秀萍教授认为慢性肾衰患者由于先天禀赋不足或久病失调,气血失养,肾元亏虚。 脾与肾为先后天关系,相互资生,肾元衰弱,必然会影响到脾之运化水谷精微、化生气血之功能。 另一方面气属阳,血属阴,气能行血,气行则血行,气虚推动无力,则血行不畅而成血瘀。 其次脾肾亏虚,水液代谢紊乱,水湿浊邪雍盛三焦,阻滞气机,气因水雍,水因气闭,水湿浊邪不得下泄,清浊相干,久则酿为“浊毒”。 施 治 原 则 “2  治疗上专攻邪则伤正,单扶正又留邪,因此要扶正与祛邪组方合用,使扶正不留邪,驱邪不伤正。 基于此,主要治则有补脾益肾、清热利湿、活血通络、通腑泄浊、发汗祛邪。 补益脾肾 慢性肾衰日久,迁延不愈,损及肾脏,导致肾之藏精、气化、固摄功能失调。 肾为先天之本,脾运化水谷精微,化生气血,为后天之本。 先天与后天相互资助, 《傅青主女科》：脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生。 肾之失职,肾元亏损,必影响到脾之功能,久之脾肾两虚,其中尤以脾肾气虚最为常见。 患者往往出现乏力、腰膝酸软、脘腹胀满、不思饮食、下肢水肿等症状, 临床上多选用黄芪、太子参、淫羊藿、肉苁蓉等药。 黄芪性甘温,归肺脾经,补元阳,充腠理,治劳伤,实卫固表,通痹, 其用量一般为30~120 g,常人往往恐其性温,补气升提之力太过,尤其伴有高血压患者不敢加大用量, 然临床中随症稍加以佐药均可取得良好疗效。 清热利湿 慢性肾衰患者脾肾亏虚,脾运化水液功能失常,水谷精微无以敷布, 水湿内停,内聚而成湿浊之邪,日久化热,湿热相博,加之正气虚损,易外感水湿,缠绵难愈。 久之湿热浊邪当藏不藏,当升不升,当降不降,当泄不泄, 常出现恶心呕吐、胃脘胀满、烦闷、舌苔黄腻等一系列临床表现。 故治以清热利湿,使湿热浊邪从小便而解。 药物上选用白茅根、石苇、白花蛇舌草等。 白茅根：甘,寒,归肺胃膀胱经,劳伤虚羸,补中益气,除瘀血,利小便。 石韦：味苦,平,止烦下气,通膀胱满,补五劳,安五藏,去恶风,益精气。 白花蛇舌草：甘淡凉,入胃、大肠、小肠经,利尿消肿,活血止痛。 通络活血 清代名医叶天士在《临证指南医案》中提出“初病在气在血,久病人络入血”、“经主气,络主血”、“初为气结在经,久则血伤入络”等理论。 叶氏认为五脏六腑都有络,明确提出“肺络”“肝络”“脾络”“肾络”“胃络”“心包络”“少阳之络”等。 肾为先天之本,通过经络与其他脏腑相连,五脏六腑之精通过肾络藏于肾, 使肾的藏精、主水、气化、生殖等功能得以正常发挥。 然五脏六腑之精又依赖于肾的生理功能正常运行。其中肾络在此担任了重要作用 。 慢性肾衰发展过程中,五脏虚损,气血阴阳失调,气虚则血瘀,湿浊停聚阻于肾络,肾络瘀闭, 故临床上常常采用活血通络之法, 药用丹参、水蛭、土鳖虫等,尤其重视虫类药的使用。 虫药是“血肉有情”“虫蚁飞走”之品,具有独特的药性,钻透剔邪,搜风通络之力强。 水蛭,《神农本草经》：“主逐恶血,瘀血,月闭,破血逐瘀,无子,利水道。” 土鳖虫：其性寒、味咸,有微毒,能入肝心脾三经,具有散血瘀、消坚结、解凝活血、接骨续筋、消肿止痛等功效, 虽有小毒,但不伤正气,既有补益作用,又有破而不峻、能行能和的特点。 通腑泄浊 湿浊毒邪在慢性肾衰患者中广泛存在,《读医随笔》记载：凡治病总宜使邪有出路。 宜下出者,不泻之不得下也; 宜外出者,不散之不得外也。 《素问·热论》记载：治之各通其脏脉,病日衰已矣。 其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已。 说明邪要有出路,其中出路之一,可从大便而解。 然而临床上不能一味通腑而不顾患者寒热虚实, CRF患者本身存在一定程度上的脾肾亏虚,再加之忽视个体差异,则更损正气,伤及五脏, 进一步导致气化失司,传导无力,损及津液,津液不足,无以润肠,加重便秘。 湿浊毒邪不能及时排出,蓄积体内,加速了CRF的进展。 故在治疗时要因人制宜, 升降气机常常选用蝉衣、僵蚕、大黄、姜黄; 升清降浊则大多选用柴胡、升麻、黄芩; 顺畅大肠首选紫菀、杏仁、桑白皮、炙麻黄; 气虚肠燥则用生白术、白芍、当归、生地黄、柏子仁; 燥结大肠往往选用生大黄、枳实、虎杖、或结肠灌洗; 阳虚肠冷首选附片、干姜、肉苁蓉; 阴虚肠燥选用百合、地黄、白芍; 灵活组方选药,使患者大便通畅,每天保持2~3次。 浊毒之邪壅滞中焦,脾胃升降失司, 常出现恶心、呕吐症状,临证中加入连翘,常有意想不到的疗效。 《皇汉医学》：大人小儿呕吐不止,可用连翘加入任何药方之内。 连翘，味苦,平,主通利五淋,小便不通,除心家客热。 发汗祛邪 《黄帝内经》曰：其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之。 张子和认为,汗法的目的在于“开玄府而逐邪气”,汗法之用“乃所以发腠理,致津液,通血气”。说明汗法可以祛邪外出。 CRF患者当中,其中大部分人腠理闭塞、汗出不畅。 故临床上常选用 炙麻黄(3~6g)宣通腠理、 附片(6~10g)温阳助汗。 腠理开,则机体代谢所产生的汗液、浊气从汗孔排出。 汗液可以促进小分子毒素排泄 ,延缓CRF进展。 施 治 特 点 “3  治病求本 扶正贯穿始终 《黄帝内经》曰：“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”。 传统医学博大精深,然医道虽繁,大道至简,曰之为“邪正”而已。 扶正祛邪,损其偏盛,补其偏衰,使机体达到阴平阳秘。 《素问》曰：“精气夺则虚”, 《灵枢·口问》云：“邪之所在,皆为不足”,邪气盛在发病过程中有着主导作用,正气虚则是发病的关键。 慢性肾衰的发病责其肾元大亏、脾肾虚衰, 《景岳全书》言之：“五脏所伤,穷必及肾”, 《脾胃论》曰：“内伤脾胃,百病由生”。 肾藏精,精化气,肾中精气是生命活动之原动力,肾阴肾阳都是以肾之精气为物质基础的。 肾为先天之本,肾气充足,则疾病无从发生,而肾气的充足与否,关键在于后天之本脾胃是否健旺。 故治疗中补肾以固其本,健脾以资其生化之源,扶正贯穿始终。 辨病辨证辨体质相结合 辨证即通过所收集的临床资料,判断属于某种性质的证,有规律可循。 但临床上无任何症状的CRF患者也不乏少见,常常以体检发现血肌酐异常。 故此时辨病、辨体质则尤为重要。《景岳全书·卷之四十四·烈集》中说：“当识因人因证之辨。盖人者,本也;证者,标也。 证随人见,成败所由。故当以人为先,因证次之。 若形气本实,则始终皆可治标;若形质原虚,则开手便当顾本。” 体质在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用,制约和影响证候的形成与演变。 每个疾病都有其独特的病机及发展规律,慢性肾衰由多种慢性肾病日久不愈发展到最后阶段的临床综合征,其临床表现以脾肾两脏虚损诸症为主,兼夹湿、浊、瘀、毒。 故当我们无证可辨之时,应结合辨体质、辨病,调体用药,对病治疗。 医 案 “4  出诊日期：2015年5月5日。患者,男,71岁。 既往慢性肾衰病史10余年,患者于2005年体检发现血肌酐150μmmol/L, 未予重视,此后常规体检,血肌酐逐年上升,Tmax 200.2μmmol/L。 我科就诊时症见：双下肢轻度凹陷性水肿,全身乏力,腰膝酸软,口干、口苦,纳食一般,入睡较困难, 小便调,大便1次/天,较黏。舌质较暗,苔稍黄腻,脉沉细。 理化检查： 生化Scr201.6μmmol/L BUN 11.58 mmol/L TG2.59 mmol/L LB2MG 5.12 mg/L LDL-C 4.66 mmol/L Hcy 28.3μmol/L。 肾早期损伤指标:ACR 705.2 mg/g。 尿常规、血常规均(-)。 肾脏B超：双肾多发囊肿。 诊断：慢性肾衰 证属：脾肾气虚湿热内蕴毒瘀互结。治则：补益脾肾清热利湿通络活血。 处方: 生黄芪50g,太子参15g, 白术15g,车前草30g, 石韦9g,川牛膝15g, 白花蛇舌草30g,蒲公英30g, 生地榆30g,丹参30g, 柴胡15g,淫羊藿30g, 水蛭3g,附片6g,连翘15g。 共7剂制成颗粒,水冲服,1剂/d。 2015年5月12日二诊： 患者自觉入睡仍困难,口干较前稍加重,全身乏力感、腰膝酸软较前减轻, 双下肢无水肿,大便2次/d,不黏,遂在前方基础上加龙骨,去附片,服14剂。 2015年5月26日三诊： 自觉精神较好,无明显不适。守方继服7剂。 2015年06月2日四诊： 偶有口干,无其他不适, 复查生化示： BUN11.84mmol/L Scr152.2μmmol/L UA517 mmol/L Hcy31.8μmol/L, 在上方基础上加葛根30g,继服7剂。 此后在基础方上加减服用半年余,偶有体倦乏力,腰膝酸软, Scr波动在102.7~138.8μmmol/L之间。 慢性肾衰竭病机复杂多变、临床症状层出不穷,传统医学在改善早中期慢性肾衰患者肾功能、提高患者生存质量方面有着特有的优势。 |
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