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摘要：文章总结了刘晓静主任治疗慢性肾衰竭的临床经验。慢性肾衰竭多属中医学中的“水肿”“关格”“腰痛”“虚劳”等病证范围，其病机关键多为“脾肾亏虚、湿浊瘀阻”。刘晓静主任结合多年临床经验，以“益肾健脾，清利泄浊”为治疗原则，逐渐拟定了治疗慢性肾衰竭的有效验方“保肾合剂”，临床上取得了良好效果。本文就刘主任治疗慢性肾衰竭的临证经验进行探讨，以供参考。 关键词：中医;慢性肾衰竭;保肾合剂;临床经验; 分类号：R249;R277.5 刘晓静主任中医师，系扬州市中医院肾病科主任，是国家中医药传承与创新“百千万”人才工程培养对象，江苏省中医临床优秀人才，师从我国中医肾病先驱、国医大师邹燕勤教授，是扬州中医内科“然子门”传承人。刘晓静主任从事中医内科、肾病科临床工作20余年，擅长治疗中医肾脏科常见病、多发病，尤其对慢性肾衰竭(CRF)的诊治有着丰富的临床经验。CRF是各种原发性或继发性慢性肾脏病(CKD)渐进性发展的终末阶段，患者症状多表现为肾功能减退、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调，进而出现代谢紊乱及全身各系统受累等一系列临床表现[1]。CRF病情缠绵，治疗费用昂贵，病死率较高，是危害患者身体健康的重大疾病。中医药治疗CRF具有独特的优势，有助于改善患者临床症状、提高患者生存质量、保护残存肾功能、延缓肾功能进展及延长达到透析的时间，逐渐得到了国内外医学界的认同。笔者有幸随刘主任学习，现将其治疗CRF的临床经验总结分析如下。在中医学中，CRF属“水肿”“关格”“腰痛”“虚劳”范畴。《景岳全书》云“虚邪之至，害少归阴，五脏所伤，穷必及肾”;《医宗必读·水肿胀满》曰:“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而元阳寓焉，既不能自制阴寒，又不能温阳脾土，则阴不从阳而精化为水。”脾肾亏虚，水湿停聚，病程日久，气血运行不畅，浊毒瘀血滞留体内，故出现水肿、小便不利等症状，并可见尿素氮、肌酐等浊毒产物生成。中医认为，CRF的病因是由素体虚弱，兼挟湿热瘀毒，复感情志不调、劳倦内伤、饮食不节或药毒所伤等因素导致机体正气虚损更甚，迁延不愈而成。刘晓静主任认为，CRF病机错综复杂、虚实夹杂，本虚多为脾肾亏损，标实多见湿、热、瘀、浊(毒)等，其主要病机为脾肾亏虚、湿浊内蕴，瘀血贯穿疾病的整个过程[2]。CRF发病机制虽复杂多变，但总属脾肾亏虚、湿浊瘀阻，早期多因脾肾亏虚而起病，脾虚运化无权，肾虚失于气化，水液代谢失调，升降失司，继而出现湿浊内蕴，湿浊不化、郁而化热，湿热、浊毒弥漫三焦，气机不畅，久而浊毒蕴结、瘀血痹阻，正气愈加耗损。随着病情进展，后期则脏腑衰败、精气衰竭，病情危重。刘晓静主任认为，CRF患者多以脾肾亏虚为本，湿浊瘀阻为标，故应以“益肾健脾，清利湿热，泄浊和络”为治疗原则，其结合自身多年的临床经验总结了CRF的有效验方“保肾合剂”，其组方包括生黄芪、党参、炒白术、茯苓、续断、桑寄生、怀牛膝、制大黄、六月雪、积雪草、凤尾草、茵陈、生蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、金蝉花、僵蚕等，综观全方配伍特点有以下几点:(1)治病求本，重视脾肾，脾肾双补。“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，脾的健运有赖于肾阳的温煦蒸化，而肾精之充盛同样需要后天水谷精微的不断滋养，正如《医门棒喝》中“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。这充分说明了脾肾相互滋生，互相影响，二者在维持机体水液代谢中相互协作，在CRF中起着非常重要的作用。肾失温煦，脾失健运，则气血生化乏源，水液输布失常，全身脏腑、经络、四肢肌肉皆失于濡养，导致精神不振、面色无华、腰膝酸软、水肿等临床表现。刘晓静等[3]认为，维护肾气，顾护脾胃是治疗CRF的首要治疗原则。刘晓静主任师从邹燕勤教授，同样认为在治疗CRF时要以健脾益肾为主，尤其重视脾肾双补，故临床上多选用甘平之剂，使之补而不滞，温而不燥，滋而不腻，如黄芪、党参、白术、茯苓可健脾益气，续断、桑寄生、怀牛膝可补益肾气，配伍使用可阴阳调济，脾肾得助，气血生化有源。现代药理学研究表明，黄芪具有调节和增强机体免疫功能和抗氧化的作用，改善肾组织纤维化，减少蛋白尿产生，保护肾功能[4];党参在补血、补中益气、增强机体免疫力、治疗贫血、降低血压等方面具有一定的临床价值[5]。CRF病情缠绵，多有肺脾虚损之象，黄芪、党参相伍，肺脾得补，中土健旺，气血生化有源，二药相合，相互为用，共奏扶正补气之功。怀牛膝、桑寄生、续断具有补肝肾、强筋骨的作用，均具有抗炎、抗氧化、增强免疫力、抗骨质疏松及保护肾脏组织等多重药理作用[6,7,8]。(2)注意祛邪，清利湿热，泄浊和络。湿、热、瘀、浊(毒)等邪实既是CRF病程进展过程中的病理产物，也是加重其病情的重要因素。随着病情进展，湿热浊邪久蕴，不得排泄，蓄积体内而成瘀血、浊毒，浊毒相当于现代医学的尿毒症毒素，此毒素在一定程度上决定了病情严重程度。刘主任认为，CRF的治疗应不忘祛邪，清利湿热、泄浊和络，以维护体内阴阳的正常运行，祛邪不可妄用峻猛攻逐之品，一般采用平泄之法。临床上多以积雪草、六月雪、凤尾草、茵陈、大黄等药清热利湿、泄浊解毒。王欣然等[9]对CKD恢复期或病情稳定期患者使用积雪草、六月雪、凤尾草等膏方调理，清热泄浊效果明显。研究表明，积雪草主治清热利湿、解毒消肿、活血疗疮，具有抗炎、抗氧化应激、抑制肾脏间质纤维化，保护足细胞，改善肾功能的作用[10]。六月雪可疏风解表，清热利湿，舒筋活络，活血通经，在祛风消肿，泄浊解毒等方面效果较好[11]。现代药理学研究表明，六月雪对肾小球基底膜的损伤具有修复作用，可提高肾血流量，降低蛋白尿、血尿素氮及血肌酐水平;茵陈具有清热利湿、利胆退黄之效，具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、免疫调节、调节血糖血脂及血压等作用[12]。配伍健脾化湿之药，如白术、茯苓等，可使湿浊之邪从二便而去。大黄是中医治疗肾脏病的要药，具有清热泻火、泻下攻积、逐瘀通经、凉血解毒、利湿退黄等功效，研究表明，中药大黄提取物大黄素能调节肠道细菌，保护肠道上皮屏障，减少尿毒素蓄积，延缓CKD进展[13]。活血化瘀是临床治疗CRF的重要理论及治疗原则，CRF多属慢病、久病，“久病多瘀”，在疾病整个发展过程中多伴有血液高凝状态，而肾小球硬化、肾间质纤维化和血管内微血栓形成等多与血瘀相关，因此，活血和络法应贯穿CRF治疗的始终。活血化瘀之品对延缓CRF病情进展、改善肾功能具有较好的疗效，可改善患者血液高凝状态和肾脏微循环，增加肾脏血流量，如牛膝、当归、赤芍、大黄、蒲黄、五灵脂等[14]。CKD久治不愈，病邪深入肾络，远非本草之品能达，因此在治疗CRF时刘主任常加用虫类药搜风通络，如僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等。现代药理学研究表明，蝉蜕、僵蚕等虫类药可抑制肾小球系膜细胞增殖，改善脂质代谢，减少蛋白尿，提高血浆白蛋白水平，保护肾功能[15]。金蝉花又名蝉花，素有“治百病虚，专补命门”之功，常作为名贵药材冬虫夏草的替代药物，同属虫草类。研究表明，金蝉花具有免疫调节、抗肿瘤、抑菌、改善肾功能等作用，可改善肾脏纤维化，减少蛋白尿，降低血肌酐、尿素氮水平[16,17]。患者，男，46岁，于2019-03-17日因“腰酸腰痛3年余，加重伴肢倦乏力2周”就诊于扬州市中医院。患者3年前因腰酸腰痛至当地医院就诊，查肾功能示:尿素氮9.75 mmol/L，血肌酐157.3μmol/L;尿常规示:隐血2+，蛋白质2+,24 h尿蛋白定量不详;彩色超声检查提示多囊肾，诊断为:慢性肾功能衰竭，多囊肾。未规律治疗。2周前患者再次出现腰部酸痛，伴肢倦乏力，夜尿增多，小便泡沫较前增多，于扬州市中医院门诊查肾功能示:尿素氮10.85 mmol/L，血肌酐231.4μmol/L，尿酸635.2μmol/L;尿常规示:隐血2+，蛋白质2+，遂住院治疗。入院时患者腰部酸痛，腰膝酸软，肢倦乏力，少气懒言，夜尿多，小便泡沫较多，纳食不馨，口苦，夜寐欠佳，大便自解，舌淡红，苔薄白稍腻，脉沉细。查体:血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，精神欠佳，营养一般，双下肢无水肿，双肾区叩击痛(-)。患者有多囊肾病史10余年，高血压病史10余年，血压最高达180/120 mm Hg，平素口服硝苯地平缓释片20 mg/次、2次/d，血压控制欠佳。入院后查血生化示:尿素氮13.72 mmol/L，血肌酐221.5μmol/L，尿酸551.7μmol/L，二氧化碳结合率27.5 mmol/L，血清胱抑素1.98 mg/L，估算肾小球滤过率(eGFR) 29.61 ml·min-1·(1.73 m2)-1;尿常规示:隐血±，蛋白质+;24 h尿蛋白定量1 386 mg;血常规(-)。中医诊断:CRF(脾肾气虚兼湿浊证);西医诊断:慢性肾功能衰竭CKD 4期，多囊肾，高血压3级极高危。治法:益肾健脾、清利泄浊，予本院自拟方保肾合剂，拟方如下:生黄芪90 g，白术30 g，茯苓45 g，桑寄生45 g，党参30 g，续断45 g，怀牛膝45 g，茵陈45 g，六月雪45 g，凤尾草45 g，制大黄30 g，积雪草45 g，当归30 g，僵蚕30 g，蒲黄45 g，五灵脂50 g，金蝉花30 g，赤芍30 g(共6剂，每剂浓煎至250 ml，分早、晚餐后温服，50 ml/次)，并予护肾、降蛋白尿、控制血压、降尿酸等对症处理。经治疗，患者肢倦乏力、腰膝酸软、纳差、口苦等症状均较前好转，腰痛较前缓解。2019-03-30复查血生化示:尿素氮11.09 mmol/L，血肌酐189.10μmol/L，尿酸286.30μmol/L，二氧化碳结合率25.70mmol/L，血清胱抑素1.97 mg/L,eGFR 35.84 ml·min-1·(1.73 m2)-1。患者病情平稳，遂予出院。嘱其出院后继续口服保肾合剂，忌食辛辣刺激及海鲜之品，门诊随诊。2019-08-29，复查肾功能示:尿素氮10.02 mmol/L，血肌酐166.4μmol/L，尿酸380μmol/L，血肌酐控制相对稳定。患者饮食、睡眠尚可，肢倦乏力、腰膝酸软、口苦等症状未再发作，收效良好。刘晓静主任认为，该例患者有多囊肾病史多年，先天禀赋不足，加之后天失养，脏腑功能逐渐衰退，以致肾气亏虚、脾失健运，且兼血压多年控制欠佳，损伤肾脏，日久湿浊毒邪内生，发为CRF。肾元亏耗，脾失运化，气血生化乏源，无以濡养肢体，而见肢倦乏力;腰为肾之府，肾气亏虚，腰府失养则见腰酸腰痛、腰膝酸软;肾失开阖，精微不布，膀胱气化不利，而见泡沫尿，夜尿增多;脾胃失和，湿浊困阻中焦，郁久化热，则见纳差、口苦等;舌淡红，苔薄白稍腻，脉沉细均为脾肾气虚兼有湿浊之象。故治以益肾健脾补其本，清利湿热、泄浊和络治其标，拟予保肾合剂口服，诸药合用，标本同治，扶正祛邪，使脾肾气化运输功能得复，湿浊瘀毒之邪得化。CRF病因病机复杂，治疗棘手，预后不佳，西医在本病早中期并无特效治疗方法，而中医药治疗CRF具有独特的优势[18]。在本病治疗过程中，刘晓静主任主张扶正祛邪，标本兼治，强调治疗CRF要脾肾双补，同时兼顾清利湿热，泄浊和络。临床上以益肾健脾，清利泄浊为治疗原则，拟定出的有效经验方保肾合剂获得了满意的治疗效果，值得临床推广应用。[1] 王吉耀．内科学[M]. 2版．北京:人民卫生出版社，2010.[2] 刘珂，刘晓静，黄萍，等．刘晓静治疗慢性肾衰竭脾肾亏虚夹湿浊证经验[J]．临床合理用药杂志，2020,13(4):116-117. 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