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岐黄微苑2017-06-08
引言 慢性肾病是临床常见病，以中医疗法对慢性肾病进行积极干预，对于保护肾功能、延长残存肾单位寿命、提高患者生活质量，具有重要的意义。这类患者多表现为肺脾肾气虚的证候，因此，补气药的运用在此是非常重要的。黄芪甘温益气、健脾利水、固表摄精，中医以黄芪治疗虚损证一直沿用至今，现代研究表明，黄芪对于慢性肾病具有独特的作用。
1 药学知识简述 1 黄芪的药用品名 黄芪又名黄耆、戴椹（《神农本草经》），戴糝、独椹、芰草、蜀脂、百本（《名医别录》），王孙（《药性论》），白药绵（侯宁极《药膳》），羊肉（《日华子诸家本草》），绵黄耆（《本草图经》），绵耆（《本草蒙荃》），绵芪（《药品化义》），箭芪（刘仁康《医学集成》），萨日得马（《无误蒙药鉴》），土山爆张根（《新疆药材》），独根（《甘肃中药手册》），二人抬（《辽宁经济植物志》），绵黄芪（《全国中草药汇编》）。 2 黄芪的炮制工艺 去芦，是黄芪最早的炮制方法，早在汉代《金匮要略方论》中就有记载。之后，南北朝时出现蒸制；宋始创蜜炙、炙制、盐水制、酥制、酒制、炒制；明代出现姜汁制、米泔水制、药汁制和“炮”制等炮制方法；清代新创乳制、煨制、醋制、米炒，及酒制等炮制方法。然而我国历史上炮制黄芪的主要方法是蜜炙、盐制、酒制和炙（或炒）。 1 生品的加工处理 自汉代采用黄芪“去芦”的加工方法后，历代方书均有“去芦”后用的记载。雷敩云：“先须去头上皱皮，了，蒸半日，出，后用手擘令细，于槐砧上锉用”。宋代李迅首次提出了“去芦并叉附不用”的除去芦头和须根加工要求。元代罗天益在《卫生宝鉴》中首次记载了“去芦碎锉”，明代的李中立在《本草原始》中明确指出“去头刮皮生用治痈气”。至清代民间仍保留“去头刮皮”的加工方法。 2 炙制和炒制黄芪 黄芪的炙制，首次出现在宋代《史载之方》中，谓“炙、轻炙”。炒制首载于《校注妇人良方》上。此后各朝代均有黄芪炙、炒的传统方法。推测这里所指的“炙”和“炒”，应是不加辅料的清炙和清炒。 3 酒制黄芪 酒制黄芪是历代炮制黄芪的传统方法之一。自宋代吴彦夔谓：“细切，用无灰酒浸，夏月七日冬月十四日，如要急用，将慢火量煮”。继后，明代有酒炙、酒炒的记述。此外还有蜜酒煮和盐水炒、酒炒的方法，这是酒制黄芪的延伸和发展。 4 盐制黄芪 药材经盐制后的特异性能，在临床上有特殊用途，因此，盐制黄芪的炮制方法最早由宋太医院采用，此后历代均有所沿用。宋太医院采用的方法是“洗打破手擘如丝，以盐少许和水揉，猛火焙干”，发展到“以盐汤润透，用盏盛，盖汤瓶上一炊久，焙燥”的盐水润、蒸、焙三种方法结合的工艺。六十余年后，进展为盐水拌炒法，直至元、明、清各代，均有沿用。 5 蜜炙黄芪 蜜炙黄芪是历代和现代对黄芪最主要的炮制方法，蜜炙黄芪在临床上也是应用最广泛的黄芪饮片。蜜炙的工艺各代均有不同，发展至明清直至现代，均继承延续了黄芪蜜水拌炒、蜜水炒的传统工艺，现今的蜜炙黄芪，一般采用取黄芪片置锅内加蜜水炒的方法。 2 疾病临床应用 1 黄芪在慢性肾炎中的应用 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。综合目前国内外文献资料来看，尚未有令人满意的防治措施。慢性肾炎归属于中医“肾风”、“风水”、“水肿”、“尿血”、“关格”、“腰痛”等中医疾病的范畴，中医认为该病以风邪袭肾为标，脾肾两虚为本，水湿瘀血兼夹为病。其病机主要由肺、脾、肾三脏的虚损，气血、阴阳的失调，由于内因外因相互为患，形成以外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊等相兼并存的临床表现，病变由虚致实，因实更虚，虚实夹杂。生黄芪较之参类（如生晒参、红参、西洋参、太子参、党参）更具有升提、固表、摄精、补气、托毒、利尿的作用，与慢性肾炎的本虚多有相合，是治疗慢性肾炎的常用药物。 1 单味黄芪 黄芪能有效调节、改善慢性肾炎患者的免疫功能，可作为慢性肾炎的一种有效、安全、价廉的免疫调节剂；慢性肾炎非肾衰竭期患者体内NO合成及释放不足，黄芪还可促进NO合成增加，减少尿蛋白。黄芪注射液通过益气从而达到活血作用，提高了细胞免疫功能，改善了血凝状态，达到防治慢性肾炎，改善和稳定肾功能的目的。 2 含黄芪类方 慢性肾病患者易于感受外邪，使病情加重迁延。黄芪固密卫气，有“正气存内，邪不可干”之意。减少患者感受外邪的几率，多防止病情发展，保护肾功能有积极意义。慢性肾炎患者，水肿已不甚明显，但尿中蛋白及管型长期不消失，多因脾肾俱虚所致。因脾主统摄、肾主封藏，脾肾亏虚，则统摄封藏无能，故精微下流，致使尿中出现蛋白。黄芪、党参为治疗慢性肾炎蛋白尿的常用组药，且用量较大（黄芪30-60g、党参30g），临床研究证明黄芪配党参、白术、山药等可治疗慢性肾炎蛋白尿，与茯苓、泽泻配伍，取其利尿退肿、降浊升清的作用。 康肾口服液（人参、黄芪、白术、茯苓、淫羊藿、怀山药、地龙、红花、金樱子芡实、甘草等），具有益气温阳，固本涩精，活血通络之功，可用于慢性肾炎、肾病综合征等，疗效甚佳。肾炎四补丸（党参、黄芪、白术、当归、附片、肉桂、山萸肉、猪苓、茯苓、泽泻、牛膝、女贞子、旱莲草、紫河车、水蛭、薏仁、熟地、丹皮、扁豆、砂仁、车前子、菟丝子、山楂等），本方具有温肾健脾，敛精化浊，生化气血，调节机体阴阳平衡，减少尿蛋白漏出的作用。肾病灵（黄芪、党参、山萸肉、狗脊、地龙、丹参、白茅根、益母草、石韦、白虎蛇舌草、甘草等）具有健脾补肾，活血通络，利水消肿之效，可显著降低尿蛋白指数，消除尿蛋白，升高血清蛋白。六味地黄丸加味（熟地、山药、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻、白术、生黄芪、丹参各10g，大枣4枚）可治疗慢性肾炎尿蛋白定性长期阳性的患者。当归黄芪汤联合坎地沙坦酯治疗特发性膜性肾病低危患者，能有效降低患者24小时尿蛋白，增加其血浆白蛋白水平，并能降低患者血清胆固醇、三酰甘油水平，减轻蛋白尿对肾小管、肾间质的损害，改善浮肿、营养状况等。 2 黄芪在肾衰竭中的应用 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征，CRF是临床常见病、多发病，预后严重。近年来，祖国医学防治CRF积累了较多经验，在改善临床症状、防治并发症、提高生存质量、降低死亡率等方面取得一定成效。CRF一般认为属于中医学中“关格”、“癃闭”、“水肿”、“肾风”、“虚损”等病证的范畴，病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚为为五脏六腑及气血阴阳的亏虚，尤以脾肾阳气虚弱居多；标实则以湿、毒、瘀为重。黄芪益气升陷，入肺、脾、肾上中下三焦，尤为契合本虚的病机。 1 单味黄芪 黄芪水煎液具有改善慢性肾衰竭细胞免疫功能及改善肾功能的作用。黄芪注射液具有扩张肾动脉，增加肾血流量和利尿的作用，对肾脏缺血再灌注损伤具有保护作用，增加蛋白质合成，减少尿素氮和降低血肌酐，增强造血系统功能，使细胞生理代谢增强；此外，对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显调节作用，可减少肾脏系统免疫复合物，减轻肾脏的病理损害，同时能降低尿蛋白，故能改善慢性肾功能不全的临床症状。 2 含黄芪类方 肾衰竭对应的古代中医病名如“关格”、“癃闭”等，多从肾入手治疗，也涉及肺、脾，但未能发现以黄芪为主的治疗方法。近现代以来，由于西医的分析技术手段的引入，对此病的认识也逐渐深入，同时产生了一些疗效较好的时方。如肾康灵能改善慢性肾衰竭患者RBC-C3bRR和RFER，降低RBC-ICR和CIC，改善肾功能。肾愈汤治疗慢性肾衰后临床症状均有明显改善，BUN及Scr均有明显下降，Alb及Ccr均有明显升高，血磷下降，血钙上升，延缓肾衰竭的进展。肾衰合剂（黄芪、白术、茯苓、当归、丹参、红花、太子参、木香、厚朴、生地、大黄、牛膝等）联合虫草菌粉对慢性肾衰肾小管损害具有明显的保护作用。黄芪补肾汤联合西医治疗慢性肾衰竭可显著改善患者肾功能以及血红蛋白水平，值得临床推广应用。 温馨提示： 主编:申睿 编辑:郭宏明校对:司昕蕾/张越美/李萍 |
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