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急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）又是心血管疾病中死亡的最重要原因。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗近些年来在经皮冠状动脉内介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗方面已经取得了重要进展。STEMI最常见的的发病机制是斑块破裂，通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，血供急剧减少或中断，心肌细胞缺血、损伤和坏死。溶栓的治疗对尤其是一些大医院往往已经不怎么应用，然而对于基层医院，溶栓治疗仍然是主要的治疗方式。在不具备PCI的医院，对于发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，尤其是对于左束支传导阻滞、大面积心肌梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）获益更大。就诊至首次完成心电图检查<5min，如准备溶栓，就诊至开始溶栓的时间<30min；如医院不具备完成紧急PCI的条件，可考虑转运至具有PCI条件和能力的中心，但转运时间应<45min，并且转运后，能够在就诊的90min内进行PCI治疗。当然如果转运至具有PCI条件的中心时间过长，或者预期转运到位后，也不能在90min内进行PCI的治疗，还是考虑在当地溶栓，而不是盲目的转运。（1）对发病≤3h且无法在首次医疗接触60min之内接受直接PCI的STEMI患者，推荐溶栓治疗，有条件的话可以在救护车上开始溶栓。（2）对发病≤12h且无法在首次医疗接触120min之内接受直接PCI的STEMI患者，且无禁忌证者，推荐溶栓治疗。（3）对发病12-24h，但仍有进行性缺血性胸痛、至少两个胸前或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的STEMI患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗仍是合理的。（4）对发病超过12h，症状已缓解或消失的STEMI患者，不建议溶栓治疗。（1）绝对禁忌证：既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常，如动静脉畸形；3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质；3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱手术。（2）相对禁忌证：年龄≥75岁；慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压<160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间>10min；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术，或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在应用抗凝药物。STEMI患者溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、重组人尿激酶原等，优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。下面以临床上常用的阿替普酶药物为例介绍溶栓药物的使用。对所有无禁忌证的患者，均推荐尽早开始阿司匹林治疗，给予阿司匹林负荷剂量300mg嚼服，继之75-100mg/d口服，对所有无禁忌证的患者，还推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂治疗；行PCI的患者，应首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持量90mg，每天两次），在替格瑞洛无法获得或存在禁忌时使用氯吡格雷（300-600mg，>75岁300mg，维持量75mg/d）（IA）；溶栓治疗的STEMI患者推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗；年龄≤75岁者，氯吡格雷负荷剂量300mg；年龄大于>75岁者不给负荷剂量，给予氯吡格雷片75mg，之后75mg/d。静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）1.5-2.0倍（约50-70秒），通常需维持48h左右。应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）。（1）剂量足：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kg*h）（最大1000U/h）静滴。（2）疗效足：溶栓开始3h后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48h。（3）软着陆：48h后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。图1：阿替普酶rt-PA可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用，但半衰期短，需要持续静脉给药（1）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林75-100mg Qd+氯吡格雷75mg Qd 或替格瑞洛90mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mg bid。（2）抗凝：普通肝素维持48h后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射：＜75 岁，1mg/kg Q12h可予8d；≥75岁，0.75mg/kg Q12h可予8d；肌酐清除率＜30mL/min，1mg/kg Qd。（3）β受体阻滞剂：如无禁忌证发病后24h内予该类药（低剂量起始+逐渐加量+长期使用）。（4）血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂/沙库巴曲缬沙坦（ACEI/ARB/ARNI）：如无禁忌发病后24h后予该类药并长期使用。（5）他汀类：口服他汀类药物，控制低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.8 mmol/L。（6）PCI：如有条件，溶栓成功后的患者在3-24h行冠脉造影。最后，需要注意某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5mmol/L以下，但其血钾下降幅度其实已达20%-30%以上（如STEMI发生前血钾为4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度达20%），即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），因此必须高度重视，及时补钾治疗，将血钾水平保持在4.5mmo/L以上，这样才能将心肌梗死后心室颤动风险降低到最低。 参考文献： [1]张文娟,张云盛.急性ST段抬高型心肌梗死的介入时机选择[J].天津医药,2017,45(11):1130-1134.
[2]O'Gara P T, Kushner F G, Ascheim D D, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(4):485-510.PMID:23256913.
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