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高尿酸，怎样服用苯溴马隆和碳酸氢钠？非布司他能长期服用吗？ 苯溴马隆是临床上常用的一线降尿酸药，属于促尿酸排泄剂，主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸通过尿液排泄，从而降低血尿酸水平，在临床上主要用于治疗原发性高尿酸血症，也可用于痛风性关节炎间歇期，预防急性发作，并可改善痛风性结节肿，在用药前应进行24小时尿尿酸定量检测，如果检测结果24小时尿尿酸定量<3.57mmol/L（600mg），即为尿酸排泄障碍型高尿酸血症，选择苯溴马隆最适用。 苯溴马隆降尿酸机制为促进尿酸排泄，会增加尿液中的尿酸浓度，从而增加尿路结石的风险，因此，建议苯溴马隆小剂量25mg/天起始，如果2-4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg，最大剂量为100mg/天，因苯溴马隆有时可引起胃肠不适，推荐餐后服用，以食物作为间隔，可有效预防。服用苯溴马隆时应大量饮水，增加尿量，治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml/天，加速尿酸排泄，避免形成尿酸盐结晶，诱发泌尿系结石。 在开始服用苯溴马隆的4～8周内，为避免痛风性关节炎急性发作，可以联合小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药。在痛风急性发作期不能服用苯溴马隆，以免引起血尿酸波动，诱发并加重关节炎急性期症状，应在痛风发作缓解2周后，再开始服用苯溴马隆。在痛风急性发作期，如果一直服用苯溴马隆，不必停药，以免引起血尿酸波动，加重痛风性关节炎，可以联合小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药缓解症状。 由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死的报道，因此，欧洲指南多推荐苯溴马隆作为二线药物，但亚裔人中罕有报道，这可能是因为亚裔人群与欧洲白种人基因有异，长期服用苯溴马隆，应定期检测肝功能，如果血清转氨酶高于正常值上限3倍，应立即停药，避免与阿托伐他汀、红霉素、伊曲康唑等其他有肝毒性的药物联用，如果用药期间出现食欲不振、全身倦怠感、酱油色尿、右上腹不适、黄疸、瘙痒、眼球结膜黄染等肝损害症状，应立即停药就医。中度至重度肾功能不全（肾小球滤过率小于30ml/min）或泌尿系结石患者应禁用苯溴马隆。 大家都知道，高尿酸容易形成尿酸性肾结石，酸性尿和尿酸盐浓度过高是导致尿酸性肾结石的主要原因，其中酸性尿的影响更为重要，尿越偏酸性（尿pH＜6.0），从尿液中排出的尿酸越少，服用碳酸氢钠可以碱化尿液，促进尿酸盐的溶解和排泄，最大限度降低尿酸沉淀形成肾结石的风险，建议晨尿PH值＜6的患者可使用简易尿pH仪定期监测晨尿pH值，已有肾结石的患者需保持任意时间尿PH值在6.2-6.9，尿PH值＞7.0虽然可以增加尿尿酸溶解度，但同时也会增加草酸钙和磷酸盐结石的风险，故推荐高尿酸血症和痛风患者最佳晨尿PH值为6.2-6.9。碳酸氢钠口服常规剂量为0.5-1g，每日3次，根据尿pH值调整剂量。 非布司他是痛风患者一线降尿酸药，属于特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，主要通过特异性抑制黄嘌呤氧化酶，干扰内源性尿酸合成而降低血清尿酸浓度，适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，有良好的降尿酸效果，非布司他可经肾脏和胆汁双通道排泄，尤其适用于慢性肾功能不全患者。非布司他最适合尿酸生成过多型高尿酸血症，在选用非布司他前，有条件的患者最好留取24小时尿，检测尿尿酸，以确定高尿酸血症的类型。 人体中80%的尿酸来源于内源性嘌呤代谢，只有20%来源于食物摄入，血尿酸水平与种族、年龄、地域、饮食等多种因素有关，因此，痛风不能治愈，只能像高血压、糖尿病、冠心病等慢性病一样，长期用药维持，将血尿酸长期控制在目标值范围内，是防治痛风的基本原则，大多数痛风患者需要长期服用非布司他，甚至终身服用非布司他，一旦停药可引起血尿酸波动，增加痛风性关节炎的风险，长期用药者推荐使用最低有效剂量。 肝功能异常是非布司他常见的不良反应，长期服药一旦出现厌食、疲乏、尿色加深、右上腹不适、黄疸等症状，应立即监测肝功能，如果血清转氨酶超过正常值上限3倍，应暂停用药并查明原因。此外，由于非布司他价格昂贵，且长期服药存在心血管死亡风险，因此，目前欧美各国指南多推荐其作为别嘌醇的替代用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用，但随着非布司他价格降低，且在亚洲人群中其增加心源性死亡风险并无足够证据，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2019）推荐非布司他作为痛风患者一线降尿酸药，合并心血管疾病的老年人应慎用，长期用药一旦出现胸痛、胸闷、虚弱、呼吸急促、言语不清等体征和症状，应立即就医。 |
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