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江苏省无锡市华源中医养生堂 王晓雷主任 【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，無大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 【原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，無大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162） 【注】本条论述汗下后，邪热壅肺作喘的证治。 【释义】此两条文义相近，故合并作解。文中不可更行桂枝汤应接在“无大热者”之后，属于倒装文法。 風寒之表，发汗可解。但當外邪闭郁，肺有蕴热之时，若用辛温发汗，则使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘便成为肺热不清的明证。此证汗出而喘，但不恶風寒，反映表無寒邪，所以不可更与桂枝加厚朴杏仁汤；汗出而喘，并非“汗出而渴”，也不可用白虎汤。既無太阳表证，也無陽明热证，乃是肺热作喘而无疑。然肺合于卫而主皮毛，故此证亦可见到发热，甚至高热不退，故不可被“无大热”一语所局限。麻黄汤证是无汗而喘；桂枝加厚朴杏仁汤是有汗而喘，均为太阳表邪不解，影响肺气之所致。本证则是表邪已解，热壅迫肺，肺失清肃而作喘，故治疗重在清宣肺热，而不在发汗解表，因而选用麻杏甘石汤。 【集注】 1、尤在泾说：“发汗后，汗出而喘无大热者，其邪之在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，胸中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。” 2、程郊倩说：“无大热之在表，亦无大热之在里，则知喘属麻黄汤之本证，而汗乃肺金為 辛热所伤，逼蒸成汗，非風伤衞之自汗也，其脉必浮数可知。” 3、《金鉴》说：“太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解者，当以葛根黄连黄苓汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，即无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。” 【治法】清宣肺热。 【麻黄杏仁甘草石膏汤方】麻黄（去节）四两、杏仁（去皮尖）五十枚、甘草（炙）二两、石膏（绵裹，碎）半斤。右四味以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 【方义】麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘。石膏用量多于麻黄一倍，借以监制麻黄辛温之性而转为辛凉清热之用；杏仁宣降肺气，协同麻黄以治喘；甘草和中缓急，调和诸药。 【集注】 柯琴曰：“石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以召祸。故青龙以无汗烦燥，得姜桂以宣卫外之阳，白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒，故不用姜桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米，其意重在存阴，不虑其亡阳也。故于麻黄汤法桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除内蕴之实热，斯溱溱之汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。” 【原文】发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。（63） 【麻黄杏仁甘草石膏汤方】麻黄四两（去节，味甘温）、杏仁五十个（去皮尖，味甘温）、甘草二两（炙，味甘平）、石膏半斤（碎，绵裹，味甘寒）。右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳杠。 刘渡舟说：“这条是邪热壅肺的证治。肺热蒸腾，逼迫津液外出，所以见到汗出。汗出而喘，不是无汗而喘，所以不能用麻黄汤。身无大热，没有烦渴证，所以不是阳明证。但是临床上，邪热壅肺，往往可见发热，甚至大热，所以这里要注意。麻黄汤是邪气闭郁影响肺气宣发，本证是邪热壅肺，肺失去清肃作用，重点在清肺热，而不是发汗解表。” 胡希恕说：“这条针对的是桂枝加厚朴杏子汤说的。发汗后，表不解一般用桂枝汤，但是这里不能用。汗出而喘，汗出，桂枝汤；喘，是气上冲的一种表现，当然可以用桂枝汤，但是这里不行。而且这里也不是说桂枝加厚朴杏子汤。” “这里的汗出不是桂枝汤那个汗出，而是粘稠的汗，纯粹是热，喘也是热壅。这里的表不解，汗出类似阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况。这里一方面表不解，同时里有热，所以这个汗多而且味道重，比较厉害。” 刘志杰说：“麻黄和石膏配伍，就是清里热，降肺气，解除水湿射肺。这条的意思是只要先有太阳病，经过乱治以后，发汗多，表不解，还出现里热咳喘，还有表湿不化，就用这个方子。” “还有种情况，就是温病，夹有水湿。如果病人喘，还怕冷微发热，有黄苔，脉浮而数，用了也很好。脉沉细不可用。麻杏甘石汤实际是越婢汤去掉姜枣，加杏仁。” 【原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162） 【集注】 1、《金鉴》曰：“此详上条，受病两途，同乎一治之法也。又有下后身无大热，汗出而喘者，知邪亦不在表而在肺，故亦不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘，此之下后喘，虽其致病之因不同，而其所见之证不异，所以从其证，不从其因，均用此汤，亦喘家急则治其标之法也。” 2、方有执曰：“汗与下虽殊，其为反误致变之喘则一，惟其喘一，故同归一治也。” |
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