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呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐是由一系列复杂而协调的反射动作组成，可分为3个阶段，即心、干呕和呕吐，有时可无恶心或干呕的前兆。呕吐可将食入胃内的有害物吐出，对机体起保护作用。但频繁而剧烈的呕吐可引起食管破裂或食管贲门黏膜撕裂而呕血，还可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。呕吐中枢位于延髓，有2个呕吐机构，即神经反射中枢和化学感受器触发带。 【诊断策略】 1.问诊要点 要详细询问病史，包括发病诱因及伴随症状、食纳及二便情况，呕吐物性状、既往疾病史、月经史等。 2.查体要点 应仔细检查病人的意识是否清醒，血压、体温等一般状况，心肺功能。腹部查体要仔细，注意腹部有无胃肠型、肠鸣音，皮肤黏膜有无脱水。 3.辅助检查要点 （1）血生化检查：包括钾、钠、氯、钙、血糖、尿素氮、肌酐、心肌酶谱等。 （2）血、尿常规：注意尿常规有无酮体。 （3）腹部X线检查：明确是否有肠梗阻。 （4）腹部B超及CT。 4.中医辨证要点 （1）外邪犯胃：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛，胸腔满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。 （2）饮食停滞：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。 （3）脾胃虚弱：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。 【鉴别诊断】 1.消化系统疾病 （1）胃黏膜刺激或炎症：常见于细菌性食物中毒、化学物质或药物的刺激，根据病史可作出诊断。 （2）腹腔脏器急性炎症：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肝炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性腹膜炎均可引起呕吐，根据病史特点、体格检查及实验室检查，多可确定诊断。 （3）肠梗阻：主要症状为腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气、排便。呕吐常剧烈，呕吐物为食物、胃液、胆汁。腹部检查可有肠型、蠕动波、气过水音，叩诊鼓音等。X线检查可确诊。 （4）幽门梗阻：常见于消化性溃疡、胃癌，其主要症状为呕吐，常呈周期性发作，于进食后一段期间出现，呕吐量大，多含有隔夜宿食，体检可有振水音及蠕动波，X线钡剂、纤维胃镜、胃排空试验等检查有助于诊断。 2.急性中毒 包括植物类、动物类及化学毒药类各种急性中毒，起病急，呕吐多伴腹痛、腹泻，可伴发热，根据病史，特别有进食上述食物史，结合实验室检查，多可明确诊断。 3.中枢神经感染 多见于流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎等，多有发热、头痛、呕吐等颅内高压症状。脑膜炎时出现颈项强直、克氏征、布氏征等脑膜刺激征；脑实质炎时出现嗜睡、昏迷、惊厥、瘫痪等症状，且浅反射消失，肌腱反射亢进、病理反射阳性等。根据脑脊液常规、脑脊液涂片行病原学检查，结合病史，多可确诊。 4.颅内占位性病变 常见于脑肿瘤、脑脓肿及颅内血肿，临床上均有头痛、呕吐和视盘水肿，并有相应的神经系统定位征。脑肿瘤早期仅有头痛，随病程进展，可出现喷射性呕吐，吐后头痛可减轻。脑脓肿常在局部或全身感染后发生，可有发热、脑脊液炎性改变。颅内血肿多有颅脑外伤史，脑脊液可为血性改变。结合头颅CT可确诊。 5.脑血管疾病 ①高血压脑病：由于血压急剧升高，脑血液循环障碍，导致脑水肿与颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、眩晕；②脑出血，特别是小脑出血，常出现头痛、呕吐，多有高血压病史，体检常有神经系统定位体征，结合头颅CT可确诊；③蛛网膜下隙出血：多见于青壮年，头痛剧烈，伴喷射性呕吐，体检脑膜刺激征阳性，脑脊液血性改变。数字减影、磁共振等检查可确诊；④椎－基底动脉供血不足：多发于中年以上者，以眩晕伴呕吐为主要症状，颈椎多有增生改变。 6.偏头痛 头痛剧烈时可伴呕吐，吐后头痛减轻，多见于青年女性，常有劳累、精神刺激等诱因。 7.全身疾病 如代谢障碍（低钠血症、酮症酸中毒、尿毒症）、甲状腺危象以及休克、缺氧等均可引起呕吐。。 8.迷路炎 是急慢性化脓性中耳炎的常见并发症，表现为眩晕、呕吐、眼球震颤等，诊断主要根据病史与耳科检查。 9.晕动病 发生在乘坐汽车、轮船、火车时，出现眩晕、恶心、呕吐，伴面色苍白、出汗、流涎等症状。 10.胃神经官能症、癔症等 其特点是呕吐发作和精神刺激有关。对神经官能性呕吐须排除一切器质性病因，才能确诊。 11.其他 心血管疾病，如急性心肌梗死、休克、心功能不全等。妊娠呕吐、青光眼、肾绞痛、盆腔炎、百日咳等。 【治疗措施】 1.应急处理 侧卧或头偏向一侧，防止呕吐物误吸，可予甲氧氯普胺10mg肌内注射，针刺足三里、中脘、内关。 2.西医治疗 （1）一般治疗：在给予必要的支持、对症治疗基础上，针对不同病因引起的呕吐采用相应的处理，如由颅内高压症引起，可进行脱水治疗（20%甘露醇、呋塞米）；如由糖尿病酮症酸中毒引起，则用普通胰岛素降低血糖水平。根据不同情况给予输液，抗感染，纠正水电酸碱失衡等处理。 （2）药物治疗 酰苯胺类：为甲氧氯普胺（胃复安），通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感受区，有强大的中枢性镇吐作用，同时还能加强胃及上部肠段的蠕动，促进胃排空，从而加强镇吐作用，不良反应包括镇静锥体外系症状等，注射给药可引起直立位低血压。 抗胆碱能药：如阿托品、东莨菪碱等，阻滞大脑皮质中枢神经系统的呕吐受体，二者可透过血脑屏障，对抗运动性眩晕。由于这类药物副作用较为突出，如口干、谵妄、瞳孔散大和眩晕等而限制了应用。 5－HT3受体拮抗药：它是目前临床应用最为广泛的止吐药，其作用机制是选择性阻断位于化学感受诱发区和迷走神经末梢的5－HT3受体，从而达到中枢外周双重抑制作用。属于此类药物的有昂丹司琼（Ondansetron）、格拉司琼（Granisetron）、达拉司琼（Dolasetron）、托烷司琼（Tropisetron）、阿扎司琼（Azasetron）等。 抗组胺药：如苯海拉明等阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核的H1受体，用于防治运动性眩晕和控制中耳手术后的呕吐。 吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪等，这是一类传统的止吐药物，属于抗组胺药中中枢安定作用较强的一类，主要抑制催吐化学感受区的D2受体，也有抗组胺和抗胆碱能作用，但对刺激前庭引起的呕吐无效。 其他药物：地塞米松也是目前临床上应用比较广泛的一种止吐药，具体机制尚不清楚，可能与抗感染效应及稳定细胞膜有关。 （3）其他治疗：热敷、敷贴，吴茱萸、青盐各50g，研粗末，炒热，布包敷脐下腹部，功效为温通阳气；小茴香、花椒壳、葱白、青盐各等份捣烂，炒热，布包敷脐部，功效为辛香通阳。刮痧：对于腹痛呕吐可用此法。可取背部脊柱两侧，前胸肋两旁、胸骨两侧、上肢肘部、下肢膝部，以瓷汤匙或硬币，蘸植物油，自上而下，力量适中而刮之，以刮出紫红色为度。 3.中医治疗 （1）外邪犯胃：方药：藿香正气散加减，藿香、紫苏子、白芷、大腹皮、厚朴、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。 （2）饮食停滞：方药：保和丸加减，神曲、山楂、莱菔子，陈皮、半夏、茯苓，连翘。 （3）脾胃虚弱：方药：香砂六君子汤加减，人参、茯苓、白术、甘草，砂仁、木香，陈皮、半夏。 【常见误诊原因分析与对策】 呕吐首先须与食管性反流相区别，后者发生于食后一段时期内，而无恶心的先兆，这是由于潴留于食管狭窄近端的扩张部或扩张的食管憩室中的食团，反流经口吐出，吐出物不含胃酸与胃蛋白酶。凡不伴恶心与呕吐协调动作者称反胃，胃内容物经反胃进入口腔再行咽下者称反刍，此两者应与呕吐加以区别。 临床许多疾病均可引起呕吐，我们在处理呕吐病人时，要仔细询问呕吐的时间，呕吐与进食的关系，呕吐的特点，呕吐物的性质，伴随症状，诊治情况。查体要仔细、认真、全面。育龄期妇女晨起呕吐要排除早期妊娠，鼻窦炎患者因起床后脓液经后鼻孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐可见于幽门梗阻；呕吐集体发病者，多由食物中毒；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后较久后呕吐，见于幽门梗阻；呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；伴有上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；应用某些药物如抗菌药与抗癌药时，则呕吐可能与药物副作用有关。 综上所述，在诊断治疗呕吐患者时，必须多方面地考虑原发疾病的诊断，有时呕吐是机体的一种保护性反射，要详细询问病史及查体，沉着冷静，不才能避免误诊、漏诊。（安冬青等） |
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