胡希恕教你治下痢

仲景书中言下利，每统言腹泻与痢疾。

下利有菌者，即今之菌痢，无菌者为肠炎。

下利有表证，表里并病，视其阴阳属性，可以表里同治，或遵先表后里，先里后表之法，表里合病，依法则分经治之，此为正治。例如阳性下利而有表证，有汗者予桂枝汤或葛根汤。无汗者，予葛根汤。表虚里热的下利不止，脉促，喘而汗出者，此里热壅盛，表亦未解，予遵葛根芩连汤清内外之热，喘利自止，如伴表证多热则必渴而欲饮水，宜以五苓散两解其表里。若伴中虚少热，心下痞硬之协热利，予桂枝人参汤。下利而现少阴证者，此表阴证而现下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度，可用百通汤。

下利一证，阳性病居多，且多有发热，腹痛，若不见表证，亦不见柴胡证者，乃属黄芩汤证。若同时伴有呕逆（干呕、下利、发热）偏于实者（有腹痛），用黄芩加半夏生姜汤。偏于虚者（无腹痛而有心下痞硬），用六物黄芩汤，此证若烦热较甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤治之。若此证属上热（热亢于上、胸中烦热）下寒（下利、心下痞硬），食入即吐者，当易干姜黄芩黄连人参汤主之。

有很多的下利而且柴胡证，即当用柴胡剂治之，有腹痛，即以小柴胡汤加芍药治之。口干舌燥者更加石膏。无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满闷者，可用四逆散，也有用大柴胡汤证的机会，如下利发热不止，脉数，无论便不便脓血，有似表证而服葛根汤，病无所去，再用大柴胡汤或调胃承气汤下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。

更有流行的菌痢，多以里急后重，肛门灼热，腹痛，便脓血为主证者，重以白头翁汤加大黄治之，腹痛要加芍药，若脉滑而实，此痢未欲止也，也有呕吐，当用白头翁汤还不行，多合大柴胡汤治之。

另外，还有一种俗称“红水痢”的，也属于菌痢的一种，类似于霍乱，若实厉害，转眼之间人即虚脱，治之之法亦采用白头翁汤加阿胶甘草，或大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤。此种病不能总泻，须兼去热才行。

还有一种谓“噤口痢”者，不想吃，吃不下东西，亦属难治，故有痢怕噤口之说。治之之法有小柴胡的机会，或加石膏。要在不可下，此证多呕，呕者多不可下，有可下之证也不可下。

肠炎之为病比较单纯，主证为肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞或心下痞硬者，均主以泻心汤，于此述之虽简，但实为君人常用之良方，不可忽视。

最后要提及的是虚寒阴证，凡下利胀满，汗出，吐利亡津液而致的四肢厥冷者，均主以四逆汤，少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆汤类。里有水饮而下利心悸头眩者，主以真武汤。因肾虚水谷不别，小便难，都从大便走之，但利其小便，附子汤，真武汤之类。下利腹痛便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤，久泄不收无脓血者，赤石脂禹余粮主之。真正的久泄虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。总之，对于下利，要谨慎辨证阴阳，谨于补泻，倒施妄为，危害匪浅：

1、下痢症候分阴阳，泄泻痢疾本一体。

下痢之称始见于仲景的《伤寒杂病论》。下痢包括腹泻、泄泻、痢疾。下痢属于里证，而里证分阴阳，则阳证为阳明里证，阴证则太阴里证。阳明下痢多湿热实，治用葛根黄芩黄连汤，白头翁汤，大承气汤，大黄黄连泻心汤等；太阴下痢多饮寒虚，治用理中汤，吴茱萸汤等；若与太阳、少阳、少阴合病，则用葛根汤，半夏泻心汤，真武汤，乌梅九等治疗。实践证明，掌握张仲景证治下痢的经验，就自会治疗泄泻，痢疾。《伤寒杂病论》中有很多条文论述下痢，太阴病的提纲是“腹满而吐，会不下，自痢益甚”“自痢不渴者”。下痢症状，对于辨证，预后是重要的依据。“死在太阴”，这是胡老一生研究《伤寒论》所得的结论性认识，主要依据是各种不治之症，临终而出现太阴病下痢。

2、下痢阳明证多凶，治疗得当症无踪。

（胃肠型感冒）①例，女，36岁，感冒咳嗽下痢已20天，经注射青链霉素，服西药未见效，近症：咳嗽气短，恶风寒，口干，不欲饮，不欲食，便溏日到3-4次，苔白脉细数，与葛根汤加生石膏：葛根、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、麻黄、生姜、生石膏，二剂愈。

按：此是太阳阳明合病之下痢，胡老常用葛根汤加生石膏治之。有的人说“腹泻下痢还能用生石膏？”常有质疑者，《伤寒论》第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。此患者有咳嗽，恶风寒，口干，脉数，提示太阳传阳明，下痢主因阳明热，故用葛根汤加生石膏解表，清阳明热，则表明下痢。除了不熟悉经方者，多用藿香正气汤加减，但临床对比使用，深感不如前者快捷。

②例，（急性肠胃炎）女，50岁，昨日吃了一碗葡萄，第二天上午感到无力，口渴，下肢酸软，喝了三杯热茶后，即觉身热，头昏，恶寒，下肢皮肤热如燔炭灼手，发烧达40g、1℃，不思饮食，有温温欲吐之感，并感心烦，苔白厚而少津，脉数急。与葛根加半夏石膏汤：葛根12g、麻黄9g、炙甘草6g、白芍9g、桂枝6g、生姜9g、半夏12g、大枣3g、生石膏60g。

二诊，服药后即是昏睡状态，并发生呕吐，吐出大量清水，夜半出现腹泻，为大量小样便，色红，便后入睡，身热减轻，体温37.4℃，意识渐清。仍有腹泻，但量正少，仍有欲吐之情，与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤：白头翁6g、黄芩9g、黄柏9g、黄连9g、秦皮9g、白芍9g、甘草6g、大枣3g、半夏12g、生姜9g、不日痊而愈。

按：本例是急性下痢，为急性胃肠炎可能性大，原病例记载有“小样便，色红”，不能完全排除痢疾。但不论是痢疾还是肠炎，仲景时代，是根据症状特点用药的，这就是，病之初为太阳阳明合病，《伤寒论》第33条“太阳与阳明合病，不下痢，但呕吐者，葛根加半夏汤主之”，故与葛根加半夏汤。又因心烦故加生石膏。第二天出现吐利，量太少合病，据《伤寒论》第37条“热利下重者，白头翁汤主之”，及第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。故与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤。同方药对症，故药到病除，中医能治急性肠炎久矣！

③例，（急性肠炎）女，30岁，前天中午吃葡萄，晚上又受凉，第二天早上感到无力，腿酸，口渴，喝了四杯热茶而觉身热恶寒，下午心烦，汗出，腹痛，腹泻三次，苔白腻，脉滑数寸浮。与葛根芩连汤：葛根24g、黄芩9g、黄连6g、炙甘草6g、一剂和，三剂已。

按：本例2例因病程大致相同，都有阳明里热，但是，前例太阳表证明显，故先用葛根加半夏生石膏汤治疗，使表解后，继用白头翁汤合黄芩汤清阳明里热；本例邪热内陷，表虽未解，但太阳表证已不明显而先阳明里热证，故用葛根芩连汤清阳明热，因是急下利，证不同，用药不同，这是中医治下利的特点。

④例，（噤口痢）男，40岁，平素甚健，入夏染疫，发烧腹痛，下利后重，便意频频，恶心呕吐乃致水浆不入，大便日引30余次，故与下血水，色黑灰暗，其臭恶臭，最后所下便为点滴血浆样血水，坐厕不起，面色苍白而灰暗，苔白根腻少津，脉细数，危重已极，此时病已无表证，证属为少阳阳明合病，汗，下均非所传宜，唯有和解一法，与小柴胡汤加生石膏：柴胡24g、黄芩9g、党参9g、半夏12g、生姜9g、大枣4枚，炙甘草6g、生石膏90g、另西瓜一个，嘱频频吃，胡老嘱其近两天万不可进食，到第七天，腹泻好转，并胃有凉感，知内热已去，与小柴胡汤去党参加西洋参9g、第八天既能吃，细心调养半月痊愈。

按：此案是以中医理论治疗的噤口痢（不能吃饭的痢疾），西医谓痢疾是细菌感染，用杀菌药而无效。中医不从杀菌入手，而从当时的症候方证入手，方药对证，而救危为安。

汤本求真先生写的《皇汉医学》序：他学习《医界铁锥》，把临床体会汇集成册，名《皇汉医学》，今有持怀疑者：“小柴胡汤加生石膏能治噤口痢！那味药能治痢疾杆菌？”小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证，可用于感冒，肺炎，肝炎，脑炎等各种症候出现该方证时，用之皆效。

⑤例.（妊娠痢疾）女，31岁，有血吸虫病史，今怀孕已7个月，某日开始腹痛，腹泻，大便有红白粘液，白天两三次，晚上七次，里急后重明显，恶心，纳差，畏冷，溲黄，服西药无效，苔厚白，舌质稍红，脉沉细滑数，证属湿热滞下，伤入血分，治以清热凉血，兼以祛湿导滞，与白头翁加甘草阿胶汤：白头翁9g、黄连6g、黄柏3g、秦皮3g、甘草9g、阿胶9。

二诊，稍带粘液，前方增黄连为15g、黄柏为6g、加茯苓9；三诊便稍稀，加焦白术9g、3剂愈。

按：此也是少阳阳明病下利，不过本例是孕妇保之，难免忧虑胎儿，胡老已有成熟经验。这就是：痢疾里急后重，下利赤白，用白头翁汤主之。如产后，孕妇，或虚泛少气者，宜加阿胶，甘草补虚。

3、上热下寒下利多，辛开苦降泻心汤。

⑥例.（慢性胃肠炎）男，29g、属有右肋痛五年，经查为慢性肝炎，未予重视，进四个月来腹泻，胃脘胀，右肋背痛明显，且见胃脘疼，腹胀，头晕，恶心，便溏，日行4-5次，查肝功能正常，吐酸，烧心，午后身热，口干，心跳，厌油腻，苔白，脉沉细。与半夏泻心汤：半夏12g、党参9g、黄芩9g、黄柏9g、干姜9g、大枣4枚，炙甘草6g、上药服三剂，腹泻，腹痛，吐酸，身热已。烧心，口干，恶心，心跳，头晕，右肋痛减，纳增，上方加吴茱萸6g、茯苓9g、继服月余诸证已。

按：此例为少阳太阴并并，而呈上热下寒证，用半夏泻心汤辛开苦降，使中健饮去热除，故下利止，诸证也随之好转来。

⑦例.（慢性痢疾）女，16g、患痢疾久治无效，现大便仍下脓状物，特腹痛，肠鸣，口干，心下痞，苔白根腻，脉弦细，与半夏泻心汤加芍药：半夏12g、黄芩9g、黄连9g、党参9g、干姜9g、大枣4枚，炙甘草9g、白芍9。上方服13剂愈。

按：此下利为少阳太阴合病，其因胃气不振而致饮留邪象，呈上热下寒之证。故以党参补中继胃，和之以大枣、甘草、并以半夏降逆和胃，以干姜温下寒驱饮，以黄芩、黄连清上热解痞止痢。因腹痛明显，故加芍药缓急止痛。由本例治验可看出，半夏泻心汤可用于急慢下利，也就是说，无论是急性还是慢性下利，只要见本方证即可用之。

⑧例.（慢性肠炎）男，38岁，腹泻40余日，日引6-7次，泻有腹痛，肠鸣，常胃脘痞满，饮水则心下悸，时口苦，咽干，头昏，耳鸣，苔白，脉沉细，与生姜泻心汤：生姜12g、半夏12g、党参9g、黄芩9g、黄连9g、干姜3g、大枣4枚，炙甘草6。上药服三剂，腹泻已。上方隔日服一剂调理。

按：本方因有饮水则心下悸，为寒饮证，故用生姜泻心汤主之。方中黄柏代黄黄连，因当时黄连无货，不得已代用，以下同。

⑨例.（急性肠炎）女，70岁，腹泻，日行3-4次，腹痛已两周，咽干、肠鸣甚、胃脘痞满、项强、头胀、微痛、两眼干涩、苔白少津、脉细数，与甘草泻心汤：炙甘草12g、半夏12g、黄芩9g、黄连9g、党参9g、干姜9g、大枣4。服三剂腹泻止，项强痛及腹痛未已，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散消息之。

按：次与前两例皆为上热下寒之证，但本例胃气更虚，因此用甘草泻心汤主之。

4.虚寒下利属太阴，寒热错杂见厥阴。

⑩例.（肠功能紊乱）男，58岁，受凉腹泻已三月，不愈，日行3-4次，大便有完谷不化，胃脘胀满，食后益甚，时有嗳气头晕，苔白润，脉细缓。证属里虚寒饮，升降失和，治以温中益气，和胃化饮。与理中汤加陈皮、扁豆：党参9g、炮姜6g、炙甘草6g、苍术9g、陈皮15g、炒扁豆9。服10g、剂愈。

按：本例为典型的里虚寒饮下利，也即太阴病下利，为理中汤方证，故与之即愈。

（11）例.（慢性结肠炎）男，54岁，腹泻6年，近症：大便溏稀而不畅，时常便出一点点，时有便后失禁不守之象，常右肋隐痛，左侧卧位时明显，而肝功能正常，胃脘痛，乏力，口干，纳差，苔白，脉细弦稍数，证属太阴少阳合病，为吴茱萸汤合生姜泻心汤方证：吴茱萸9g、生姜15g、党参9g、黄芩9g、马尾连12g、干姜9g、大枣4枚，炙甘草6g。

按：本例中寒饮盛因致下利，正邪相争，阳气尚旺，以是少阴太阴合病，故以吴茱萸汤合生姜泻心汤治之，温中化饮，佐清上热，使邪去而正安。

（12）例.（慢性肝炎）男，36岁，曾患无黄疸性肝炎，经治疗肝功能正常，但腹胀，肋痛，腹泻不已，肠鸣，矢气多，口苦，食欲差，自感腹中有凉气，腰腿胃凉气，四肢凉，晚上常冻醒，心下有振水声。此为里虚寒饮，为太阴下利，与附子粳米汤合人参汤：炮附子6g、半夏9g、生姜9g、大枣4枚，炙甘草6g、粳米15g、党参9g、苍术9g、连服九剂愈。

按：此例与10例同为里虚寒饮太阴下利，但本例因虚寒更甚，因加炮附子以温阳，又因肠鸣，心下停饮明显，故易干姜为生姜温中化饮，此例是病久，病重，却因方药对症，很快痊愈。

这里重要说明：附子与半夏同用本是良好配剂，临床应用多收良效。“十八反”中的附子反半夏毫无道理。

（13）例.（过敏性结肠炎）男，57岁，腹泻，腹痛3年，以前曾患肺炎治愈，但遗长期腹痛，腹泻，西医断为过敏性结肠炎，治无效。中医也曾用香砂六君子，参芩白术散，补中益气汤等，也无效。近症：腹痛，腹泻，每吃油腻则加重，常胃脘痛，痞满，肠鸣，头痛，口苦，咽干，悬饮，四肢逆冷，苔白腻，脉沉弦细，左寸浮，体质肥胖，此寒热错杂证，为厥阴太阴合病，与乌梅丸：乌梅15g、细辛6g、干姜6g、黄连6g、黄柏6g、当归6g、制附片9g、川椒9g、桂枝9g、党参9g。其服14剂愈。

按：此亦里虚寒饮下利，因寒饮久滞，正邪相争，饮邪久化热，出现寒热错杂之证，与11例不同的是，彼阳气正气相对强，此阳气正气明显里虚，因呈半表半里虚寒证与太阴合病，即为厥阴太阴合病，为乌梅丸方证。

（14）例.（肠功能紊乱）男，32岁，一年多来腹泻，在本院已服中药三个月，多为黄芪建中汤，甘草泻心汤，参芩白术散等加减，皆未见明显疗效。近症：腹痛腹泻，每早晨起床即腹泻，日泻4-5次，伴肠鸣，腰酸腿软，身畏寒，无力，阳痿，时失眠，头晕，咽干而疼，而口不渴，小便清长，苔白腻，脉沉细，此原少阴太阴合病，与四逆散加芩术附生姜：柴胡12g、枳实12g、白芍12g、炙甘草6g、川附子9g、茯苓9g、苍术9g、生姜9g、服8剂好转，唯饮食欠佳，胃脘胀闷，仍腰酸，上方加陈皮15g、服之即愈。

按：该患者常有咽干而疼，前医就给凉药，服后腹痛腹泻加重，所以后来看病时，不敢说有咽干而痛，实际这就是少阳郁热，的表现。《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此条冠以少阴病，实质是原来是少阴病，今传入半表半里而转少阳病，由于热壅气郁受阻，因致脉沉细，四肢逆，形似阴病的外观，实为少阳病。又本例有下利，口不渴，即明确为太阴下利。故整个病为少阳太阴合病。因此用四逆散和解少阳，而加芩术附温中祛寒，因肠鸣明显，故又加生姜温散寒饮。此虽也属少阳太阴合病，但不同于前面诸泻心汤证，因前者为明显上热，故用芩连等清热；本例为少阳郁热，故使用柴胡，枳实，芍药，解郁清热。由本例曾用甘草泻心汤治疗无效，可体会到，辨证只辩清热之证是不足够的。还必须辩清方证，才能做到药到病除。

胡老用经方治疗慢性下利皆有丰富经验，即是对于霍乱也治愈不少，曾讲过用伏龙肝，白矾治疗有效。给服白矾水其觉甜，又徐徐饮之，终觉涩止后服，可止泻，防止脱水，经验宝贵，可惜未见治经验病例，仅此前述。

（白矾：涩以止脱，多用则损齿，少用则固齿，损齿伤肺，损气血）（伏龙肝：温肝渗湿，止大便秽血之药，止带疗崩，呕家圣药，远血良方）