韩玉森运用经方治病(5)

学中医书馆 2013-12-05

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韩玉森运用经方治病(5)

经方乃仲景留给后人的瑰宝，是中医药学术领域的一只奇葩。笔者先学西医，庆幸得很，初入中医之门就得到冯世纶、陈瑞春及黄煌三位恩师的指点。十余年弹指一挥间，如梦如幻，如露又如电。一切都在变易之中，从一个懵懵懂懂的青涩学子，渐渐成长为少有建树的中医，几分辛苦、几分自豪又几分无奈。是经方伴我成长，是恩师指引光明。今略呈几则验案与大家共勉！

病案87：四逆散合桂枝茯苓丸、肾着汤治疗头晕

于姨，66岁，2010年6月初诊。素有脑血栓、糖尿病病史，因头晕跌倒3次，经西医诊断为颈椎骨质退化、颈性眩晕。诊见体型略胖，色黄白不泽，小眼，头晕，面虚浮，数日前跌倒，CT无异常，腰冷膝痛，膝盖以下麻木，舌苔白，脉细，尺沉弱，左寸稍浮，采用胡老六经辨证，融黄师体质辨证，处方：

茯苓80g，干姜40g，白术60g，白芍45g，柴胡50g，枳实40g，桃仁40g，桂枝65g，丹皮40g，泽泻100g，打粗末，水煎如茶服。

二诊：服7日而诸症有减，腰酸，尺沉弱，上方加五加皮、桑寄生，服用如前法。

三诊：服两周后，头晕无，生气后自觉心律不齐，实乃心悸尔，主诉纳少，舌苔淡，脉弦，予少阳阳明太阴同治：

柴胡12g，黄芩10g，桂枝12g，白芍15g，甘草10g，半夏12g，陈皮10g，大黄5g，桃仁10g，茯苓15g，丹皮10g，生姜10片，红枣4枚，水煎服，日两次。后电话随访已愈。

小结：脉细尺弱，头晕肢麻，太阴痰饮，予肾着汤合苓桂术甘汤；上冲跌仆，素有血栓，桂枝茯苓丸证；以晕为主，加大泽泻量，取泽泻汤意。打粗末节省药材，缓图之。二诊它症减，仍腰酸尺弱，当滋填，因痰饮未清，恐不受，加五加皮、桑寄生可也；三诊有变，遵黄师随证治之大法，予大柴胡合桂枝茯苓丸七剂善后。

病案88：大青龙汤合薏仁败酱散治疗泛发性毛囊炎

张凡，男，43岁，2010年7月就诊。泛发性毛囊炎，项背多，大者如李，小者似豆，色红，微痒，心烦，脉浮紧，左寸不足，口微干，予太阳阳明法：

麻黄12g，杏仁12g，桂枝15g，石膏45g，生薏米35g，败酱草15g，浮萍12g，甘草6g，桔梗12g，生姜3片，红枣4枚，水煎服，日两次，七剂。

二诊：疖肿大半已去，留有暗红痕迹，项处尚有数个稍硬囊肿，于上方加茯苓、丹皮、桃仁，七剂愈。再与葛根汤加忍冬、浮萍、牡蛎打粗末，代茶饮而消息和解之。

小结：此病虽属皮肤科，然六经法贯通百病。参衷它法，化合成方，当不难治。泛发毛囊炎，临床治疗颇为棘手，曾有数个失败病例。此例曾因慢性腹泻、消瘦于我处治愈，所信甚笃。诊见脉浮，紧张度大，乃太阳典型脉，口不苦无扰少阳，口干已有阳明之机，苔腻里饮，故取大青龙合薏仁败酱散意，七剂出奇迹，近来少有如此痛快，乘胜而进。毛囊肿大不消，合用桂枝茯苓丸，表里同解、散寒化癥。最后取黄师法，用葛根汤加轻灵化毒之品善后。

病案89：小半夏加茯苓汤治疗呕吐

某女，47岁。近三天呕吐，肌注、输液镇吐、消炎类不解。脉沉，寸尺明显，关动，舌淡大，苔白，无口苦口渴，面红神焦，呕吐急迫，言未终而出去四次，见黄绿水，胃液尔。诊毕言病起于寒，肾经上连冲任，阳明所系，故呕吐尔。患者连连称善，言前日下海捞蚝，劳累着凉，遂发肾炎（膀胱炎），输液病重，且呕吐不可进食，愈治愈重。先取中脘清任降冲，配双内关、双足三里，并灸各穴及神阙、双公孙十余分钟，以和胃化痰、散寒蠲饮。此太阴痰饮被寒所迫，上逆呕吐，配药两剂，取小半夏加茯苓汤意：

清半夏35g，茯苓40g，生姜15g，陈皮50g，桂枝20g，旋覆花15g，降香8g，水煎多次如饮茶法服药。并嘱第一剂很有可能服后即吐，一定要多次频服，屡吐屡服无所畏惧。第二剂便可止吐。

第二日，言呕止病去。要求服药治疗肾病（膀胱炎）下淋。并言回去后心急，头一剂大量服用，遂呕吐殆尽。第二剂想起医嘱，如茶频呷。今呕吐无，米食进，下淋略苦也。舌转淡红，脉平和，略沉。与上法稍增损可也：

清半夏20g，茯苓40g，生姜5g，桂枝10g，泽泻25g，苍术10g，地肤子10g，车前子10g，厚朴10g，水煎分4次温服，注意饮食，消息和解，两剂而愈。整个治疗过程四包药，两次针，初次针灸并用。此贫人之幸，亦医之乐也！设不如此，阴病重阴（大量输液），水邪上侮，变证百出，再输液打针后果不测。

小结：外感而夹饮者，输液多偾事，此西医不知之处也。此例脉沉主饮邪，动则病进，正邪相争之象也，在太阴，对体对症对病，用小半夏加茯苓即可。二诊下淋明显，用五苓散则解，当时猪苓缺货，仿其意变通之。事后反思，取效在方证相应，但用药前，针灸之力大矣！

病案90：麻黄附子细辛汤治疗小脑萎缩

某妪，2008年诊。年近古稀，头晕易困，经核磁共振检查，诊为小脑萎缩。用药无效，输液加重，来我处诊治。面色黄灰不泽，眼睑下垂，反应迟钝，自言易困多寐。家属代言，丢三落四，说东答西。舌质淡红，苔白略滑，脉细。经言：夫脉者，血之府也……代则脉衰，细则气少。此阳气日亏，阴气为是，病在少阴。予麻黄附子细辛汤加味：

生麻黄5g，桂枝30g，附子6g，细辛6g，红枣10枚，水煎分二服，一周病去八九。二诊邪去正虚，予上方加黄芪10g，当归10g，服后而愈。

小结：辨证施治是得以收效的关键，即析八纲、定六病、直追方证。然此病非一朝一夕所能痊愈，需随证治之，耐老者服药艰难，只能任之，不是人情。此例虽属个案，但通过中药缓解，说明经方能治大病，且能治西医束手无策的大病。前贤云：治病不难，难在识证尔！

病案91：苓桂术甘汤、厚朴大黄汤治疗哮喘

刘某，男，45岁。自幼体弱，哮喘。今年频发，屡服激素类（邮购不知名胶囊）或喷激素类药水，时发时止。一周前喘作，其友推荐一秘方，系截痰之剂，云三剂除根。我视之，乃甘肃名医杨作楳所载验方也，适症而用，估计会有佳效。然此例服药后哮喘大作，远甚于前，可见不任攻也。诊见上气不接下气，喉中痰鸣，腹满胀，二便正常。舌苔白，脉寸弦，余涩。痰饮滞塞上焦，中焦失去通降，根据《金匮》“短气有微饮者，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的治饮原则，予以苓桂术甘汤。

茯苓35g，槟榔15g，白术25g，桂枝40g，甘草15g，七剂水煎服。同时针刺气穴檀中、丹田气海、关元，天突、太溪、丰隆、三里、照海、列缺、尺泽、肺腧、经外奇穴定喘等穴，下气定喘，宽胸化痰。

二剂左右，激素反弹，喘更甚，脉如前，嘱咐勿躁，近期当可平息。原方续服。结果，14剂喘平息长，近期告愈。嘱戒烟酒，慎饮食，消息和解之。

二诊：半月后出差山东，饮食不忌，喘作，于聊城购得专科用药，回来后见有秘方系列丸药、胶囊若干，加东莨菪碱、罗红共9种，言仍无效。诊见喘而胸满，脉沉不静，大便略费劲，苔腻，予《金匮》厚朴大黄汤下之可也，何必数药齐进也。

厚朴30g，枳实25g，大黄10g，射干15g，桂枝15g，茯苓25g，槟榔10g，苏子10g，水煎分两次服，针灸同前。一剂即解，患者如释重负，便通而不稀，此上下相和也。

小结：喘家乃宿疾，多属于体质，《伤寒论》有桂枝加厚朴杏子汤之设，但体脉病症，善变者“证”也。初诊短气腹满，舌脉无热象，病痰饮者，温药和之，仲景大论举苓桂术甘汤和肾气丸，任选其一。本案苔腻胸满，取苓桂术甘汤加槟榔下气化饮，病虽有反复，乃激素依赖之反弹也，能守方故渐收佳效。出差应酬，不知养生，病发乱治，轻命破财，在所难免。二诊，喘而胸满，大便不畅，喘虽肺疾，而大便之势不可不察，迎头一击，一剂即解。望闻问切四诊相参、汗吐下和应机而用，中医治疗不过如此而已，因势利导、随证治之，于此可见中药胜于西药处多矣！

病案92：葛根芩连汤治疗鼻窦炎

孙某，男，41岁。鼻窦炎7余年，手术2年，再次复发。诊见头痛，自觉鼻中干，记忆力明显下降，身体素质较好，皮肤黑，言语声洪，脉寸浮，上鱼际，额头闷沉，苔薄黄，口中微干，此太阳阳明头痛，有热伤津液之象，与葛根芩连汤：

葛根30g，生甘草15g，黄芩12g，黄连6g，生地20g，天胡荽6g，三剂痛减头清，鼻仍干，又加白茅根30g，菊花10g清阳上宣。三剂鼻部不适减，精神清爽，略乏力，加麦冬20g，赤芍12g。三剂病症均无，九剂近愈。因外出，予百合固金丸、清火栀麦片巩固。随访数月，再未发作。

小结：鼻炎，尤其是鼻窦炎出现太阳，或太阳阳明合病的机会较多，冯老多辨为外邪里饮郁热，用大青龙合薏仁败酱散取效。此例脉象很有特点，脉寸浮，上鱼际，刘绍武老认为多见肝阳上亢，乃交感神经兴奋，阳性病理反应；伍炳彩老认为此脉兼额头闷痛，符合太阳阳明经腑同病，必用葛根芩连汤，我从后者，用葛根芩连汤取效。

病案93：四逆散合当归赤小豆散治疗带状疱疹

魏某，女，79岁，07年诊治。带状疱疹半月余，输液涂药未减，诊见胸胁右侧疱疹密布，色红，痛甚，不能眠，现脉弦硬，恶心口干。宿有喘疾。先刺络除其苑陈，并外涂雄黄膏（雄黄、牛黄解毒片、乳没、冰片、青黛等，调以草乌酒为膏）。病属于少阳兼瘀血，予四逆散当归赤小豆散化裁，开方三剂：

七叶一支花12g，红花6g，北柴胡12g，黄芩10g，赤小豆30g，生半夏10g，生姜10片，红枣5枚，白芍30g，赤芍20g，枳实10g，生甘草15g，水煎，去渣再煎，分3服。因家贫，仅收成本。

二诊：恶心大减，疼可眠，饮食可，舌淡暗，脉沉弦，略和缓，与下方三剂善后：

制川乌6g，栀子10g，北柴胡12g，黄芩10g，赤小豆30g，丝瓜络10g，当归20g，枳实10g，白芍25g，生甘草10g，红枣5枚，生姜3片，竹茹10g，肉桂3g，乳香3g，水煎，两遍，分三次服。

7剂康复如初，随访未遗留疼痛，此贫人之幸，亦我职业追求之乐！患者颇感恩，后又介绍一老者病证大概如此，10剂而愈。想来笑话，三年后的今天，资本运营家把黑手伸向中药饮片，囤积蓄势、丧心病狂，致使药价飞涨。此病人的儿媳，即当时带其婆婆看病的主事人，她家母亦病此，诊时颇重，予中药大柴胡桂枝茯苓丸小陷胸合方三剂。后思药贵而中断治疗，见我如仇人，何前后相差如此，可见做一件好事容易，难在终身做好事！医生奉行的职业精神和道德标准在今日受到了空前的考验。

病案94：麻黄桂枝汤治疗瘾疹

某友妻，曾因胃病多年，在我处用越鞠调理而愈。今年发瘾疹来求诊，恰逢我去唐山。回来后电话询问，言：瘙痒厉害，已经到一家民营医院输液，瘙痒有解。

两月后，又来诊，言：两月以来时发时止，中西药遍尝，而近期更甚。诊见皮肤粗糙，颜色黄暗，面上布满抓痕，略肿。脉细寸稍浮，不数不洪，此不该用丹皮、苦参之明证。且颜面为主，面肿多风，其初起可能失之于表，参赵立波兄案，当用汗法。但脉细有恐，权宜之下予麻黄桂枝汤化裁：

麻黄2g，桂枝40g，白芍40g，浮萍10g，甘草10g，杏仁10g，生姜15g，大枣12枚，一剂分多次服，密切观察汗出情况，得汗即止，不可过汗。

第二日来诊，言痒去二三，但一滴汗也没出，反致尿频。仍用原方，配比需要变化。

麻黄10g，浮萍12g，桂枝40g，白芍40g，甘草等如前。仍嘱观察出汗情况，因目的在汗出表解。

第三日来诊，言病去七八，仍一滴汗皆无，尿多。脉稍缓，仍与上法，似不可胶执于汗出也。取桂枝加荆芥防风和解之：

荆芥8g，防风10g，桂枝15g，白芍15g，甘草8g，生姜三片，红枣5枚，浮萍8g，水煎，两剂平。

小结：百病从表起，陈瑞春老这句话，似在耳边。谆谆教诲，受益终生。此例用抗过敏药，收效于一时而已。反复发作，中西药杂进，而始终没有对证。故表不解，营卫不和，瘙痒无穷。虽治疗数月，只是隔靴抓痒，患者碍于医保报销，时发时止，抱幻想于医院而更缠绵。可见个体行医之难，年轻中医生存条件恶劣、备尝艰辛。医者行仁术，任重道远，岂可以以朝夕计哉？！

病案95： 王某，女，45岁，2009年6月12日初诊。近半年来面部色素沉着明显，两颊、唇周尤为明显。伴月经不调，周期延长，最长达两个月。经量减少，色黑，经行腹痛难忍。最近已停经近三个月。患者皮肤白皙，纹理细腻，发质细软，偏黄，体形适中。以前坚持游泳，体形保持良好，近一年来工作繁忙，无暇顾及锻炼，腰腹部肌肉松软、下坠。唇色暗淡，面色晦暗。舌质紫暗，边尖瘀点明显，脉沉，涩滞不畅。处方：桂枝加葛根汤合真武汤

桂枝15g，炒白芍15g，生姜10g，红枣30g，炙甘草10g，葛根20g，北细辛6g，制附片6g，茯苓15g，炒白术15g，七剂。

2个月后随访，述汤剂连服两周后，月经即来潮，无腹痛，经尽后斑全部褪尽。月经周期已恢复正常。

病案96：除烦汤

刘某，女，36岁，2008年3月10日初诊。近一个月来两颊色素沉着明显，有加深趋势。睡眠差，表现为入睡困难，易醒，醒后不易入睡。白天注意力不易集中，胸闷，烦躁易怒。胃中时有嘈杂感，大便不畅。口唇干燥起皮，面色暗红。舌苔白厚腻，边尖暗红，脉弦滑。处方：

山栀10g，连翘15g，黄芩10g，枳壳15g，姜半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，苏梗10g，生姜10g，红枣30g，七剂。

2009年5月23日复诊，诉上次服药七剂后斑明显淡化，又续服七剂，斑全部消退。两个月前工作不顺心，又逢家庭琐事烦扰，两颊斑又显露，在老家请中医处方，以补益肝肾兼活血化瘀为主，服药两周后未见明显好转，并逐渐波及唇周及前额，遂返宁就诊。因主诉及主要临床表现与前次雷同，遂仍处以除烦汤。连续服用半个月，黄褐斑全部消退。随访至今未反复。

按语：笔者从医十余年以来，一直认为黄褐斑只能淡化，不能完全消退。上述两则验案完全改变了我的这种看法——黄褐斑，尤其是病程较短的，可以尝试纯中药治疗。

黄褐斑为颜面部出现局限性淡褐色或褐色皮肤色素改变的一种皮肤病。本病发生原因比较复杂，其病理机制尚不明确。现代医学认为与内分泌失调有关，中医学一般认为本病与肝、脾、肾三脏关系密切，采用补肾、益脾、调肝等辨证施治的原则为主。上述两则医案则分别采用了“温阳”与“清热”两种截然相反的治疗原则，前者以真武汤加味，后者以黄煌教授的经验方“除烦汤”加味，均收到了明显的治疗效果。可见，黄褐斑的治疗还是要因人而异，不能囿于常规，这也体现了中医学“同病异治”的精髓。

病案97：葛根汤治疗感冒

葛根汤，一般在冬天用于治疗风寒感冒。近年来，在夏天由于贪凉吹空调而感冒者不少，笔者用葛根汤治疗，用之多验。以下两则夏季受凉感冒病案，均用葛根汤一剂两服而愈。

施某，女，29岁。2010年7月26日，因办公室吹空调温度过低而感冒，出现喷嚏、恶寒症状。7月27日症状加重，喷嚏、清涕、浑身不适，予葛根汤：葛根30g，麻黄10g，桂枝15g，白芍10g，炙甘草5g，生姜五片，大枣五枚。晚饭后，口服一大碗，夜间微微汗出。7月28日症状减轻，余药温服一碗。后未再服药，自然痊愈。

何某，男，35岁。2010年8月9日，在办公室吹空调而感冒，出现喷嚏、清涕症状。8月10日上午症状加重，喷嚏、清涕、目困、身楚，自服百服宁一粒（成分：对乙酰氨基酚500毫克、咖啡因65毫克）后出现口干、汗出，而感冒症状继续加重。晚饭后，口服葛根汤（同上方）一大碗。8月11日清晨，感冒症状缓解，清涕减少变黄涕，干咳少痰，晚饭后再服葛根汤一碗。8月12日，诸症缓解，唯鼻音重、有脓涕。后未再服药，自然痊愈。

病案98：柴苓汤治疗骨痛尿频

肿瘤病人，在手术、放疗、化疗等综合治疗过程中，往往会出现情绪低落或焦虑，食欲不振或呕吐，口渴，便溏，小便不利，面目肢体浮肿，舌暗淡苔薄白等症候。以“方证相应”为原则，运用柴苓汤治疗，效果较好。

蒋某，女，68岁。2008年6月诊断为左下肺腺癌，多发骨转移。选择中药治疗。2008-12-08行局部放疗。2008-12-29至2009-02-13行GP方案化疗2周期。2009-12-08两肺转移，口服厄洛替尼片治疗至2010年3月。2010-03-09一般情况较差，体质弱，精神萎，嗜睡，口干、食欲不振、时吐清水，多发骨痛，小便频数量少，双足浮肿。予柴苓汤治疗。处方：柴胡5g，黄芩10g，党参20g，姜半夏10g，炙甘草5g，干姜2g，泽泻10g，茯苓20g，猪苓15g，白术15g，桂枝5g，枸杞子10g，三剂。服药后，精神状态明显好转，口干减轻，未再呕吐，夜间小便一次，双足浮肿消退。镇痛药芬太尼透皮贴，剂量由42mg减量为25.2mg。柴苓汤五剂继服。

病案99：患者曹××，男，73岁，2008-11-15入院，住院号83547。患者因“上腹胀满不适，尿黄、皮肤黄染一月”在市人医确诊为：胆管细胞癌。因患者年龄大，疾病多，未手术治疗。11月9日行经皮肝穿刺胆道支架置入术，术后转我院继续治疗。患者既往有“高血压、糖尿病及脑梗塞后遗症”多年。查体：BP140/80mmHg，神志清，体型壮，全身皮肤及巩膜重度黄染，腹部饱满，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），双下肢无浮肿。肝功能：TBIL398.5umol/L，DB290.6ummol/L，TP55.2g，ALB28.4g，AST、ALT正常。入院后常规予保肝退黄、抗炎补液治疗。

患者入院治疗后病情稳定，但11月21日出现畏寒发热，热前剧烈寒战，后发高热，体温高达39℃以上，查血白细胞11.3×10⁹/L，予罗氏芬、莫西沙星、替硝唑抗炎，氢化可的松退热治疗，当时体温下降，但不久又出现畏寒高热，效果差。据患者畏寒高热，口干口苦，食纳差，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄厚，脉速，予小柴胡汤合茵陈蒿汤治疗：柴胡30g，生甘草10g，青蒿30g，制半夏15g，黄芩15g，生山栀15g，制大黄10g，党参10g，茵陈30g，干姜5g，红枣30枚，5剂。服药后嘱喝热粥，避风寒。患者服药一剂后出大汗，热大退，二剂热退尽而无反复，余三剂继续服药巩固疗效。12月2日复查肝功能：TBIL212.4umol/L，DB165ummol/L，TP58.5g，ALB31.3g，AST38U/L，ALT52U/L，较前好转。但患者诉多汗，活动后气短乏力，体型偏胖，腹饱满，但肌肉松软，大便一般，舌淡红，脉沉，予茵陈五苓散加黄芪治疗：生黄芪30g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，白术20g，茵陈30g，桂枝10g，肉桂5g。服药半月，患者病情明显好转，无多汗，食纳可，小便色浅，大便黄软，12月15日复查肝功能：TBIL117.8umol/L，DB78.5ummol/L，TP61.8g，ALB34.4g，AST30U/L，ALT50U/L。出院，带中药继续服用。一月后患者复查肝功能恢复正常，一年半期间未发作，至今仍存活。

胆管细胞癌一般手术治疗效果较差，而且术后患者生活质量较差。从以上病例来看，对于一些老年患者，可予保守治疗，同时配合中医药长期治疗有较好疗效。但在中医药治疗过程中，不应一味抗癌消瘤，应根据患者具体情况运用不同的方剂，扶正培本，改善病情，减少痛苦，提高生活质量。

病案100：摘要：近年来对于中医药治疗咳嗽变异性哮喘，过多的强调八纲辨证、脏腑论治等。方证相应论在一定程度上被忽视，本文通过笔者对方证相应论的认识及临证体会，探讨方证相应论在咳嗽变异性哮喘治疗中的应用。

关键词：方证相应论咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘的一种特殊类型，主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。没有明显的哮鸣和喘息症状。经多种抗生素及止咳药治疗无明显效果。发作大多有一定的季节性，以春秋多见。中医文献对本病虽无相应的记载，但根据临床特征，属于“咳嗽”、“痉咳”、“风咳”等范畴。近些年来，CVA的中医药治疗已显优势，不过治疗上过多的强调八纲辨证、脏腑论治等。方证相应论则在很大程度上被人们所忽视，影响了中医药的疗效。笔者不揣浅陋，就方证相应论及其在中医药治疗CVA中的应用论述如下。

方证相应论是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》。第317条：“病皆与方证相应者，乃服之。”此后经众多医家的发挥，成为中医临床的原则和方法。方证相应论强调方与证的相应性，具有针对性强、执简驭繁的特点，是准确、有效地运用经方、名方的一条捷径。所谓证，字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证是用方的指证与证据。这个证，是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦，不得卧”，勾画出一位焦虑不安、辗转反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按”则勾画出了一位心动悸、冷汗出的心阳虚病人的形象。

方证相应论是指有是证，用是方，方与证的关系，是相对应的，两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”（《金匮要略心典·序》）就是说，方证相应了，就是特效方，就是必效方。不对应，就是无效方。

笔者在临床中运用方证相应论治疗CVA，每每收效迅速，现摘取典型病例与大家共勉。

许某，女，35岁，因反复咳嗽3年，又发1月而求诊。该患者近三年来出现反复干咳，遇到冷热空气、香烟味及香水味时发作或加重，夜间明显，以春季发病为多。曾静脉及口服多种抗菌素，效果不明显。此次发病后在外院住院查心电图、胸部X线、胃镜、鼻窦CT等检查均未见异常，行支气管激发试验阳性，诊断为CVA。建议使用糖皮质激素，患者担心激素的副作用，拒绝激素治疗，来我处希望中医中药治疗。刻下：阵发性干咳，夜间明显，咽痒、咽干，无气喘，无发热，纳可，一年四季手足冰冷，纳可，小便正常，大便偏稀，舌红苔薄白，脉弦。考虑小柴胡汤证加减。药用：柴胡10g 制半夏10g，黄芩10g，桔梗6g，玄参10g，干姜3g，五味子5g，炙甘草6g。上方每日一剂，三剂后患者复诊。复诊时病人诉服用第一剂后，当天夜间咳嗽明显减轻。目前夜间稍咳，无痰，无气喘，二便正常，舌红苔薄白，脉弦。继续予原方服用七剂后，咳嗽消失。

按：小柴胡汤源于《伤寒论》，原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”所谓寒热往来，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏等，亦包括对湿度、气压、光照、气候、居住环境、气味的变化都可认为为寒热往来的延伸^【¹^】。该患者对冷热空气、气味较为敏感，且一年四季手足冰冷，结合“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，投以小柴胡汤。至于去人参、大枣、生姜，是因为小柴胡汤条下，有“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”的记载。由于患者有咽痒、咽干，配以玄参、桔梗、甘草，取桔梗汤之意。

CVA是近年来人们认识逐步加深确定的疾病。中医并无相应的病名，对其病因病机也没有统一的认识，尚未形成统一的理论体系指导临床辨证。然而，方证相应论讲究识别方证，临证时先存其“方证”，后辨患者病证与之相符与否，有是证则用是方。因此，笔者认为在CVA的中医药辨治中，方证相应论当引起中医界的重视。

运用破格救心汤治疗危重症两例.仲景之方历史悠久，为群方之祖。其中的四逆汤更是千古挽救阳绝之名方，然惜其补阳之力峻猛而救脱之力不足，用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。李可老前辈经多年经验积累，细察心衰垂危病人不仅阳绝而且阴也暴脱，遂将此方乃与张锡纯之来复汤相合，相为互补，乃得破格救心汤。该方力大功宏，笔者临床辨而用之，常有验效，兹举验案如下：

病案101：肺心病并顽固性心衰

吴某，女，49岁，2010年3月1日初诊，住院病案号：6001328。

患者反复咳嗽、气促8年余，诊断为“胸廓畸形，Ⅱ型呼衰，慢性全心衰，支气管扩张”，曾多次在重症监护室行有创及无创呼吸机治疗。此次因感寒而再次出现气促，颜面轻度浮肿，偶有咳嗽咯痰，色白量少，大便一天3次，质烂。舌淡红，苔薄白，两脉轻取浮，沉取弦细微。因考虑患者合并呼吸衰竭及生命体征不稳定，入院后予床边监护并行无创呼吸机辅助通气，先投四逆汤合五苓散加减以温阳利水。然次日患者反增气促加重，咳嗽，痰粘难咯，改予破格救心汤合麻黄附子细辛汤加减，方药如下：炮附片90g，干姜60g，炙甘草60g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，山萸肉90g，生麻黄15g，细辛20g，茯苓45g，泽泻20g，桂枝15g，麝香0.25g(冲)，边条参30g(另炖)。服药2天，患者精神明显好转，头痛、气促缓解，颜面浮肿消退，无咳嗽咯痰，无肢体浮肿，二便调，舌脉基本正常。再服5剂，诸症皆平。出院后坚持门诊治疗，间断使用附子理中汤及破格救心汤轻剂，随访至8月未再复发心衰（既往每半个月都要到医院住院治疗并需要无创或有创呼吸机治疗）。

按：本例初诊当属中医“喘证”范畴，患者多年咳嗽气促，病情反复，每因受凉而加重，病程缠绵，为内有伏邪之征。考虑支饮伏肺，故处以四逆与五苓，有苓桂术甘之意，服药后不瘥，反增气促。此为里阳虽虚，但外邪亦盛，此为邪盛正衰，表里两急之时，为太少两感之证，当以表里同治。后思《伤寒论》49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，常自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”50条云：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”所指不可发汗，非云不能发汗，实乃慎不可过汗。本例患者因候脉乃知肾阳已亏，不可妄以发汗，拔动肾气。然单用麻黄附子细辛汤，恐附子力单效微、病重药轻，故加用破格救心汤。设用生麻黄开腠理散外寒，细辛内走少阴，外走太阳，沟通表里，炮附子与干姜、龙牡、磁石以固元阳，山萸肉、边条参护阴液，防太阳之微阳外亡，少阴之津液越出。两方合用，共奏一攻一防之妙。

病案102：上消化道出血

区某，男性，54岁，2010年8月9日初诊，住院病案号：0096419。

患者平素酗酒如命，12年前诊断为“上消化道出血、肝性脑病、酒精性肝硬化失代偿期、十二指肠球部多发性溃疡”。惜患者仍继续酗酒，多次因呕血、黑便住院治疗。2010年5月确诊为肝癌，未经针对治疗，8月9日因呕血伴解黑便来诊，家人诉呕血量多近800ml。首诊见精神疲倦、贫血貌，身目黄染，腹胀，间有咳嗽，无咯痰，无头晕，暂无呕血、黑便，恶寒，口干口苦，眠差，小便色深黄。舌淡，苔薄白，脉弦滑数，重按无力。首诊以健脾益气、凉血止血为法，方用归脾汤合三黄泻心汤加减。服药后当晚患者再发呕血，伴解7次黑便。予立即加服云南白药口服止血，并急煎破格救心汤合当归补血汤加减：炮附片30g，炙甘草30g，炮姜炭10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，山萸肉120g，红参20g，炒麦芽10g，炒山楂10g，炒神曲10g，血余炭15g，北芪30g，当归15g，阿胶20g，生地45g。次日再诊，患者已无呕血黑便，续服破格救心汤5剂，复查大便常规潜血连续三次阴性，遂停用云南白药，改用归脾汤善后，服药数日，已无特殊不适而出院。

按：患者此病为西医上消化道大出血，属中医“血证”重症，因其来势凶猛，目前治疗常以西医抢救治疗为主，中医因西医禁食禁药的限制常无用武之地。首诊思《景岳全书》中有“凡治血证，须知其要。而血动之由，惟火惟气耳。”故予归脾汤加泻心汤。然服药后当晚再次出现呕血黑便，复习病史，注意到患者平素反复发作呕血、便血，血为气母，出血反复不愈，气随血脱，必致气亦不足，气损及阳，则更难摄血。加之舌质淡，脉沉取无力，此为阴伤阳亏之失血重症，非单纯凉血益气所能凑效，后改用破格救心汤合当归补血汤加味。用四逆汤以救欲脱之阳，山萸、地黄以补将亡之阴，红参、黄芪以扶将绝之气，当归、阿胶以充将尽之血，更配龙牡等收涩之品以固脱，实乃气血阴阳四面俱全，全方益气以摄血，扶阳以统阴，而又以益气扶阳为主，切中病机，可谓效如桴鼓。后待病势渐缓，据标本缓急之法，则换回归脾汤，实乃唐容川之“故又以补虚为收功之法”。

纵观两则医案，虽为不同之病，而有相同之证，均投破格救心汤，皆能获效，充分体现了中医异病同治的辨证思想。破格救心汤乃李可老从《伤寒论》中的四逆汤化裁出来，破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增加，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。无论内外妇儿，凡为亡阳竭阴重证，辨证而用之，皆能获效。此方理论依据为五脏之伤，穷必及肾，肾虚至极，必损真阳。“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”垂危之际，救阳为急，救一丝真阳，得一线生机。即如火神始祖郑钦安所言：“唯此一丝真阳为人生立命之本。”方中附子为第一大将，走而不守，通行表里内外。然医者多惧其大辛、大热、大毒而避用之。需明垂危之时，人之真阳即将泯灭，五脏六腑必为寒冰所困，存亡之际，非重用附子纯阳之品不具破冰回阳之力。附子乃命门要药，善峻补元阳，益火消阴，且方中以大剂炙甘草统之，一以制附子之毒，即甘味以缓其毒；一以缓姜附温热之性，补土以伏火，制附子不驯之性，使回阳之力宏厚持久。重用山萸肉在于急敛欲散之元气，张锡纯谓“萸肉救脱之力，较参、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”，故尊称为“救脱第一药”。更加磁石、龙牡吸纳上下，维系阴阳。麝香开窍醒神，通行十二经，开中有补，方可挽救阴脱阳绝之危证。

我们临床应用破格救心汤不同剂量治疗近百例急危重症患者，效果颇佳，且入院前后均进行肝肾功能检查，治疗过程中均未见不良反应。一般附子可用到30-200g，山萸肉60-120g，高丽参10-30g，干姜、炙甘草均60g，龙骨、牡蛎、磁石均30g，麝香0.5g。凡病见胸闷气喘、神倦乏力、肢冷汗出等亡阳竭阴之象，而病势较缓时，即可投本方平剂，附子一般为30-60g，山萸肉60-80g，高丽参10g；若病为阴竭阳脱之势、汗出如珠、暴吐暴泻、四肢厥逆、气随血脱之时，急投本方中剂，附子可用60-120g，山萸肉80-100g，高丽参20g；若患者已为垂死状态，生机即将泯灭之时，急投本方大剂。附子用120-200g，山萸肉用100-120g，高丽参30g。考虑到急症急治，应随煎随服，不分昼夜，极重症24小时连服3剂，成乘胜追击之势，方可有回天之力。

病案103：乌梅丸治疗痛经

朋友王某，26岁，去年曾经因为痛经在徐师处服用过少腹逐瘀汤一个月，痛由原先的贯穿全程，减轻为第一天下午的集中疼痛，虽然时间短了，但仍然不可忍受。最近因为诉饭后腹胀，尤其是晚饭后腹胀，求治于余。人瘦，面色偏黄，舌黯苔白，脉沉无力。大便2~3天一次，无腹痛。初用香砂六君子汤七剂，无效。反复揣度，联系病史，决定用乌梅丸。一帖药分三次，餐前服用，服完右侧卧位半小时再吃饭。后再联系，云腹胀好转，另痛经药后也神奇地消失了。

病案104：温经汤治疗痛经

钱某，女，24岁，08年3月因感觉人比较疲倦，想服用中药调理。那时正是暮春，天气已暖，但是她的嘴唇却干得起皮，口不渴。那时我正在研究黄老师07年的病案，忽然心中一动，问：皮肤干裂否？是否涂油亦乏效？痛经否？血块多否？回答皆然。再按脉，左细滑，右略弦。舌黯有瘀斑，苔薄白腻。她问是否可以用补中益气或者归脾汤？我跟她说，按我的看法，右关有力，非补中益气汤证；舌像如此，非归脾汤证。拟用温经汤，月经期服用，期间时痛时不痛，但血块明显较前变小，痛亦减轻，从10月起未再服药，至今未再痛过，周期亦准，一般推迟3~4天。

病案105：金沸草散合麻黄附子细辛汤治疗咳嗽

袁某，女，咽痒呛咳多年，咳一声则连声作呛，无痰，咽喉不痛不干，昼夜均发，舌淡红苔薄，脉沉，左寸浮。曾拍摄胸片无殊，有慢性鼻窦炎史，时流清涕。查体：咽喉不红，扁桃体不大，咽喉壁未见滤泡。拟金沸草散合麻黄附子细辛汤法化裁：

旋覆花（包）12，前胡9，细辛3，制半夏6，荆芥6，甘草6，茯苓15，炙麻黄9，赤芍15，淡附子6，干姜6，五味子6，炙枇杷叶（包）9。

服后呛咳未作，偶有咳也不会连声作呛，鼻涕亦减，患者非常高兴。

病案106：附子汤合苓桂味甘汤治疗咳嗽

肖某，女，57岁。每年入冬便开始咳嗽，无痰，胸闷，脖颈遇风冷咳嗽加剧，持续至次年转暖咳嗽便自动消失。舌质黯，苔白腻，右寸浮。去年入冬后咳嗽初起开始服用。拟附子汤合苓桂味甘汤加减：

制附子6，苍术12，白芍12，茯苓15，五味子6，细辛5，干姜12，葛根15，川朴6，炙枇杷叶12。七剂。

三剂后已不咳嗽。诉一直时有腹胀，嚼服达喜片能缓解，药后大便偏干。原法减苍术、细辛、干姜量，去葛根、枇杷叶，加槟榔12，大腹皮12，黄连6，吴茱萸1。服14剂后，一冬未咳。腹胀减，苔净。

病案107：柴胡桂枝干姜汤治疗慢性腹泻

陈某，女，72岁， 2008-9-30入院。有“缺血性肠病”史4年余，大便一日十余次带有粘液，有时有血丝，便前腹痛，便后疼痛仍然不能缓解，自服肠胃康等无效，两年来消瘦15斤。有高血压病史十余年，长期服用络活喜；早搏史4年余，胆结石史20余年，急性胰腺炎史35年，外阴白斑手术史37年。给予可乐必妥抗炎，丹参酮活血化瘀，米雅调节胃肠菌群。10月6日肠镜前肠道准备时出现血便，肠镜后仍有血便，一日7、8次，量不多，腹部胀痛，以左侧为甚，可摸到条索状包块。10月20日血便虽无，但一日两三次，粘液仍多，病人要求中药，刻诊：人瘦，皮肤色斑较多，口苦，容易饥饿，怕冷，汗出，心烦寐劣，舌红苔薄黄，脉缓。寒热错杂而偏于阴证，柴胡桂枝干姜汤主之：

柴胡12，黄芩10，桂枝10，炙甘草6，干姜10，天花粉15，生牡蛎30，赤白芍各15，仙鹤草15，香附12.浓煎3剂。

两剂后患者腹痛明显好转，大便较正常，一次，粘液少量，便后腹痛能在半小时自行缓解。考虑缺血性肠病是肠壁小血管内血栓形成，加用桂枝茯苓丸：

上方加茯苓15，丹皮10，桃仁10，赤白芍加量至各20克。浓煎。

服十剂后，气色转佳，大便一日一次成形，无粘液脓血，口苦减轻。服药期间在28日行结肠仿真CT，未见明显异常。这次CT前的肠道准备患者情况明显好于上次，恢复较快。患者于10月31日出院，上方带药加生米仁30，丹参15，去当地医院转方后续服，嘱勿擅自更改，并逐渐减量至停药。

病案108：柴胡桂姜汤合封髓丹治疗慢性腹泻

陈某，女，26。 2009-6-18初诊。腹泻伴舌烫多年。

患者体型合适，发育、容貌均正常。容易腹泻，受凉饮冷则腹痛，水泻2－3次后腹痛缓解，口干喜热饮，自觉舌前部干、烫，夏天及午后为甚，经前乳房胀痛，月经无异常。纳眠均可。舌质淡红苔白腻，中有裂纹一道，脉细弦。前医谓其“阴虚湿盛”，处以参苓白术加石斛、麦冬等，服后舌部感觉略好，余无明显变化。经人介绍，来我处就诊。思之再三，姑先从上热下寒考虑，拟柴胡桂姜汤：

柴胡10，黄芩10，桂枝10，干姜12，炙甘草6，煅牡蛎（先煎）20，天花粉15。

7-17复诊：上方自服14剂，腹痛腹泻明显改善，稍食冷饮亦不腹泻。在服药至六、七剂时舌烫感加重，但继服反而减轻。近日有口疮，舌红苔腻转薄，裂纹仍在，脉滑。前方合用封髓丹：加黄檗6，砂仁（后下）10，山药15。七剂。

7-21诉舌烫感已消失。嘱其平时用乌梅加红糖泡水代茶饮用。

病案109：小柴胡合半夏泻心汤治疗失眠

陈某，女，49岁，某高校病退，体型中等，腰围较大。主诉：失眠。自觉睡眠极浅，口苦，胸闷如窒，经前乳房胀痛，月经尚正常，胃纳差，常有恶心感，泛酸，食入则腹痛腹胀腹泻，口干多喜冷饮，饮则亦泻，腰酸。舌质红偏暗，苔少，津液少，脉涩。既往有风心、冠心病史，植入5枚支架，现服用伯基、欣康、合心爽、立普妥、万爽力、百忧解、思诺思。主诉虽多，既往病史亦杂，但所有症状几乎都指向同一组方证，拟小柴胡合半夏泻心汤法化裁：

柴胡12，黄芩9，制半夏9，党参12，甘草6，黄连6，干姜9，肉桂6，北秫米30，生鸡金12，乌梅15。三剂。