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二、卵巢储备功能下降的诊治特色 卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力。卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降，称卵巢储备功能下降，其进一步发展还将出现卵巢功能衰竭[47]。调治和提高卵巢储备功能，对于治疗女性不孕症、提高辅助生殖技术成功率、防治卵巢早衰具有重要的临床意义。陈老自拟滋阴清热育卵方治疗卵巢储备功能下降疗效显著。 1.肾阴亏虚为主要病机 卵巢储备功能下降时卵巢内卵泡生成减少，引起黄体功能下降，雌激素的减少信号导致垂体出现反馈性地分泌刺激激素，直接引起FSH和LH升高，对卵泡的发育和卵子的生长产生抑制作用而导致不孕症。临床表现为月经先期、过少，或月经后期、闭经、不孕，五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣，咽干口渴，潮热盗汗或骨蒸发热，形体消瘦，失眠健忘，舌红少苔，脉细数。基础性激素水平[48,49]：卵泡刺激素（FSH）10～ 40U/L，FSH/黄体生成激素（LH）＞3；基础FSH/LH比值≥3，窦卵泡数＜6个。 陈老认为卵巢储备功能下降的病理在于肾水早竭[50]。根据临床表现可归属于中医的“月经后期”“月经过少”“月经先期”“闭经”“不孕症”“绝经前后诸证”等范畴。女性卵巢功能与肾主生殖密切相关。肾藏精，内寓元阴元阳。卵泡为有形之物，靠有形之肾阴精血和癸水化生以及滋养发育成熟。《景岳全书·阴阳篇》曰：“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也。”吾师认为女性一生以阴为用，卵之生及胎之育，“阴精”为重要的物质基础。肾之阴精“天癸”的充盛与衰竭具体表现为月经的来潮与绝经，以及生殖能力的开始与丧失，是影响卵巢储备功能的关键因素[44]。肾中精气不足，则天癸不充，冲任气血亏少，经血无以化生，经水渐衰，胞脉失养，而出现月经不调、不孕之症。由于阴虚则生内热，虚火灼伤阴液则见咽干口渴；上扰心神出现五心烦热、失眠健忘、潮热盗汗或骨蒸发热、舌红少苔、脉细数等症。卵巢早衰患者，多因先天禀赋不足，或劳逸失调，或七情化火，或房劳多产，或手术损伤肾气，导致肾精匮乏则天癸不充，冲任气血亏虚，继而胞宫、胞脉失养，直至血枯经闭。此即《医学正传》所云：“月水全赖肾水施化，肾水既乏则精水日以干涸。” 2.治以补肾养阴清热 陈老根据肾阴亏虚的病机，治以滋肾阴、清相火，采用滋阴清热育卵方治疗。方药：龟甲，熟地黄，知母，黄柏，白芍，何首乌，枸杞子，菟丝子，山药，甘草。方中熟地黄味甘性温，归肝、肾经，补血滋阴，益精填髓；龟甲甘咸而寒，直入肾经，滋补肾水，为壮水涵木之品。菟丝子为阴中阳药，性润而辛香流通，不温不燥，补而不腻；何首乌、枸杞子甘平质润，功专滋补肝肾，与菟丝子相配，前者补精血兼顾能利水，后者补精血兼具通调。白芍酸寒入肝，养血敛阴，柔肝平肝。以上五味平补肾中阴阳，肾有所藏则精旺，精旺则气足，气足则天癸至竭有常。知母、黄柏清热泻火；山药健脾益气补后天以资先天，为佐药。甘草益气补中，调和诸药。统观全方，药物配伍自有精妙之处，共奏填精、补肾、调和气血之效，阴足则卵成；陈老临证时随证加减，每见奇效。 临床运用要注意以下五点。一是在滋肾养阴的基础上，继以血肉有情之品养之，可酌情选加紫河车、阿胶、鹿角胶共奏填精益髓之功。二是滋阴不忘阳，根据阴阳相生相用的原则，《景岳全书》所论：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，即是在滋肾养阴的基础上佐以鹿角胶、仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天、紫石英、紫河车等温肾助阳调冲。三是滋阴药容易碍伤脾胃，应酌加健脾理气之品，如白术、茯苓、陈皮、砂仁等。四是精血相生，补肾药中加入养血柔肝之品，如熟何首乌等。五是虚则补其母，在补肾的基础上酌加麦冬、沙参、玉竹之品，以达补肺启肾，金水相生之效。 3.兼顾心、肝、脾，调理气血 卵巢储备功能下降发病以肾虚为本，同时与心、肝、脾相关。《黄帝内经》云： “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月……”指出月经后期、闭经与心、肝、脾有关。 一是柔肝养肝。由于肾水不足，水不涵木，使肝气郁结，疏泄失常，或郁久化火，耗伤阴血，血行不畅导致冲任失调，出现精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛，舌边暗红或有瘀点，脉细弦。治疗以“滋肝、柔肝”为主，常用当归、生地黄、白芍、女贞子、枸杞子、山茱萸、沙参、制何首乌等药。若肝郁化火，证见口苦心烦、胸胁胀满、舌暗红、苔薄黄、脉弦数者，可加钩藤、川楝子、栀子以清泻肝火；若肝阴不足，肝阳上亢者，见头晕目眩、头痛，加滋阴潜阳之菊花、石决明、钩藤、天麻、牡蛎、鳖甲等。 二是健脾益气。天癸虽然来源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，脾胃者，精气升降之枢纽，若脾化源不足，则血海空虚，不能按期满溢，月经逐渐后延或闭经、不孕，经来量少，经色淡而质薄，或神疲乏力，头昏肢倦，食欲缺乏，大便溏薄，舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或弱。治宜健脾益气，常用党参、白术、茯苓、山药、黄芪等；或以山药、石斛、沙参、麦冬等养脾阴。 三是滋肾清心。肾水不足，不能上济心火，水火失济，则出现潮热盗汗、烦躁失眠、五心烦热、舌红少苔、脉细数等心肾不交的症状，治以滋肾清心，常用生脉散、甘麦大枣汤酌加远志、柏子仁、首乌藤（夜交藤）、合欢皮等养心气，润肾燥，宁心安神。敛汗可酌加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；除烦加竹叶、莲子心，又可交通心肾加黄连、阿胶。也可加养血安神解郁之合欢花、酸枣仁；清热之青蒿、鳖甲、银柴胡。 四是养血活血。多由于堕胎小产等子宫手术、或卵巢、输卵管手术可损伤卵巢组织或影响卵巢血液供应，损伤肾气冲任，或久病及肾，阴精损耗；或产时大出血，血去精亏，致肾气不足，精血匮乏，肝失所养，冲任俱虚，月经停闭。治以养血活血，常用四物汤的熟地黄、当归、白芍、川芎、丹参、鸡血藤等。 4.补肾活血调周 陈老认为，卵巢储备功能下降以肾阴虚为本，肾的阴阳失调为纲，治疗时应养血滋阴，益精填髓，调和阴阳。顺应月经周期中阴阳的消长转化，循时用药。经后期血海空虚，在肾气的作用下蓄积阴血，治法以滋肾益阴养血，佐以左归丸加减助卵泡发育；经间期为重阴转阳，阴精盛，冲任气血活动显著，佐以活血通络促其排卵；经前期为阳长期，阴充阳长，治宜阴中求阳，补肾助阳或佐以疏肝，维持阳长以健黄体。行经期重阳转化期，重阳则开，血海满盈而溢泄，治宜养血活血，推动气血运行，使经行顺畅。 由于卵巢储备功能下降以月经稀发或闭经为主要表现，多有血海不充，气血运行不畅导致瘀血阻滞的病理改变。当辅以养血活血之法，促使卵巢及胞宫脉络气血运行通畅。对于活血药的选择，但应在补养肾阴的基础上见带下渐增、脉象渐充，方可因势利导，不应过早过度地使用活血化瘀药物，以防竭泽而渔。 5.典型病例 【病例】不孕症、痛经（肾阴虚证） 张某，女，41岁，于2014年4月23日初诊。 主诉：结婚后未避孕未孕6年。 病史：患者自诉婚后未避孕未孕6年，于2012年8月在省人民医院就诊，考虑卵巢功能降低，于2013年11月做试管助孕1次失败，现有两个冻胚。时觉腰酸，多梦，口干，舌质红，苔白腻，脉沉细。月经13岁初潮，周期25天，经期4～5天，经量中等，色鲜红，质稠。末次月经日期：2014年4月13日，经行下腹疼痛。孕0产0。性激素（15/4）：FSH 16.86IU/L，LH 11.45 IU/L，P 0.21 ng/ml。 西医诊断：不孕症。 中医诊断：①不孕症；②痛经。 辨证：肾阴虚证。 治法：补肾填精。 方药：大补阴丸加减。 处方：龟甲10g，知母10g，黄柏10g，薏苡仁20g，苍术10g，茯苓10g，甘草10g，川续断10g，藿香10g，天花粉10g，墨旱莲10g。7付，日一付，水煎服。 二诊（2014年5月7日）：月经第25天，末次月经4月13日，现腰胀痛，寐差，多梦易醒，口干，大便黏，白带黄，经前乳房胀痛，月经色暗有块。舌质红苔白腻，脉沉细。考虑月经先期为阴虚血热所致，加地骨皮养阴清热，处方：上方加地骨皮10g。7付，日一付，水煎服。 三诊（2014年5月14日）：月经第7天，末次月经5月8日，经行4天，量中，色暗红，有血块，经行痛经，以下腹为主，周期25天，运动过后渴，汗出过多。舌质红，苔薄白，脉沉细。处方：山茱萸10g，太子参10g，麦冬10g，五味子10g，枸杞子10g，菟丝子20g，龟甲10g，知母10g，黄柏10g，茯苓10g，覆盆子10g。7付，日一付，水煎服。 四诊（2014年5月19日）：月经第12天，末次月经5月8日，月经周期25天，经行腹痛。考虑排卵后在补肾养阴的基础予以温肾阳之品，处方：巴戟天10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，何首乌20g，甘草10g，枸杞子10g，黄柏10g，菟丝子10g，覆盆子10g，鹿角胶10g（烊化），龟甲10g，知母10g。15付，日一付，水煎服。在此基础上治疗3个月。 五诊（2014年9月23日）：月经第5天，末次月经9月19日，经行4天，量偏少，现觉腰酸胀，大便烂，口干，夜寐欠佳，周期27天，舌红苔薄白，脉沉细。复查血性激素（20/9）：FSH 7.88IU/L，LH 3.49IU/L，P 0.84 ng/ml，考虑经后期血海空虚，予以补肾养阴填精，方选左归丸加减，处方：龟甲10g，紫河车10g，黄柏10g，知母10g，熟地黄10g，菟丝子15g，枸杞子10g，山茱萸10g，淮山药10g，砂仁5g，川续断10g，甘草6g，太子参10g。15付，日一付，水煎服。 六诊（2014年10月8日）：月经第20天，末次月经9月19日。B超：Em 9.5mm。拟于10日移植，舌红苔薄白，脉沉细。根据治未病的原则，予以养阴清热安胎，方选保阴煎加减。处方：黄芩10g，白术10g，白芍20g，黄柏10g，枸杞子10，菟丝子10g，淮山药10g，川续断10g，桑寄生10g，茯苓10g，甘草10g。15付，日一付，水煎服。 七诊（2014年10月27日）：移植后17天，于10月10日移植2个冻胚，现觉乏力，下腹隐痛，2天前有少量阴道流血。查血HCG：＞1000IU/L。处方：当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，砂仁5g（后下），菟丝子10g，桑寄生10g，川续断10g，阿胶10g（烊化），黄芩10g，黄柏10g，石斛10g，墨旱莲10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。 八诊（2014年11月3日）：移植后24天，经治疗后已无阴道流血，无下腹痛，纳可，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑。处方：上方去石斛、墨旱莲。7付，日一付，水煎服。 按语：该患者未避孕未孕6年，而且经行腹痛，属于中医学的“不孕症，痛经”范畴。患者未避孕6年未孕，为先天禀赋不足，肾精亏虚，冲任虚衰，胞脉失养，不能摄精成孕；肾气虚，经血不足，经期时经血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，经行腹痛。腰为肾府，肾虚则腰酸胀痛；肾精亏虚，阴虚则内热，热扰心神故心烦失眠、口干；阴虚内热，热迫血妄行则月经周期提前，色鲜红，质稠。 舌红、脉沉细均为肾阴亏虚的表现。故本病诊断为不孕症、痛经，治则补肾填精，方选大补阴丸加减，大补阴丸出自《丹溪心法》，具有滋阴降火之功效，主治肝肾亏虚，真阴不足，虚火上炎所致阴虚火旺证。治宜大补真阴以治本，佐以降火以治标，标本兼治。以“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火”（《医宗金鉴·删补名医方论》）为理论依据，君药熟地黄、龟甲滋阴潜阳，壮水制火，即所谓培其本，重用。臣药黄柏、知母，黄柏苦寒，泻相火以坚阴；知母苦寒而润，上能清润肺金，下能滋清肾水，与黄柏相须为用，苦寒降火，保存阴液，平抑亢阳，即所谓清其源。在治疗时结合患者具体的病情，患者舌苔白腻考虑有湿热内蕴，故在此基础上加三妙散、藿香清热利湿，加天花粉、墨旱莲清热养阴生津，并结合月经的周期治疗，经后期予以补肾填精合左归丸加减，排卵后加温肾壮阳的巴戟天等，孕后及时予以保阴煎加减补肾养阴清热安胎；使得湿热祛，虚火清，肾阴盛，冲任二脉得以充养故有子。 |
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