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在所有脑梗死当中有一种病情非常严重，预后不良，死亡率很高的类型-恶化大面积型。 当颈内动脉、大脑中动脉等颅内外大动脉血管急性闭塞，供血区脑组织会立即发生大面积缺血、缺氧状态，如果颅内其他正常血管对缺血脑组织代偿不充分，就会发生大面积脑梗死。 随着脑梗死后时间推移，缺血缺氧的脑组织和脑细胞会发生坏死、细胞凋零、破裂，接下来缺血区域会发生严重的脑水肿和颅内压增高，若这种恶性脑水肿不经过治疗，会持续并强烈的挤压正常脑组织，并出现脑疝和高颅压状态，其死亡率可达到80%，即使采取最大限度脱水药物治疗，其死亡率仍大于50%。 在这个危及生命的时刻，医生往往会建议病人做一种手术，去骨瓣减压术。这种脑外科的常规手术可能是病人最后的“救命稻草”，而病人家属往往也没有其他选择，抱着做手术有一线生机的想法，来做这样一种创伤性极大的手术。 我们今天要讲的就是这样一个病历，大面积脑梗死后，去骨瓣减压术。 邵某是工地里包工程的“老板”，每天起床后一早就会出家门，夜里很晚回家。忙碌的生活、应酬、管理工地工人，忙完一个项目后再接另一个项目，47岁的他，好像有无穷无尽的事情等着他去做，劳累是他时常有的感受。 2021年8月7日，邵某在工地上巡视的时候，突然一下子倒在地上，左边肢体完全不能动、面瘫、流口水、眼睛眨巴眨巴的，而且只能往右侧看，工友们发现了他倒在地上，赶紧将他送到了医院。 医院里，邵某很快被诊断为大面积脑梗死，责任血管为大动脉，因病情重而急需治疗，走了“脑卒中绿色通道”。 Tip： 目前各大地区医院对脑梗死需要紧急治疗病人，都开通了“脑卒中绿色通道”，所谓的卒中绿色通道是卒中病人在4.5小时内，到达急诊后，直接进行溶栓治疗，避免了急诊缴费、挂号、配药等繁琐流程，为病人打通生命通道。 对于脑卒中病人来说，时间就是大脑，时间就是生命。在脑梗死超早期时间里，血管再通治疗（静脉溶栓、动脉溶栓和动脉取栓）可以有效的疏通堵塞血管，及时有效的帮助脑卒中患者恢复脑血供和脑健康。 在医院急诊设立卒中绿色通道，可以大大的节省患者的就诊时间，给卒中后大脑的治疗抢占更多的时间。 回到我们邵某的病例。 非常遗憾的是，邵某虽然被及时送到当地大医院急诊，走了脑卒中绿色通道，抢占了很多治疗卒中的宝贵时间，也积极做了静脉溶栓，桥接介入下动脉取栓，但是闭塞的责任血管仍没有再通。 术后复查头颅CT提示为：右侧大脑半球大面积梗死，脑水肿，中线结构轻度移位。  随着脑组织缺血、缺氧的加重，脑水肿和颅高压也会越来越重，最后并发脑疝，邵某离死亡仅差一步之遥。 这个关键的时候，为了让即将发生的脑水肿能缓解，避免脑疝的发生，需要做去骨瓣减压术。   术后，虽然邵某右侧额、颞、顶部颅骨被拿掉，但肿胀的脑组织可以膨胀在颅外，避免了压迫颅内正常脑组织结构。 我们就几个问题来了解下去骨瓣减压术。 01 什么样的病人行该手术？ （1）严重的广泛脑挫裂伤，例如急性硬膜下血肿并脑挫裂伤，并发生脑疝者； （2）弥漫性脑肿胀经过内科多种降压措施无效者； （3）血肿清除术中脑波动差经过多种降颅压无效者； （4）恶化型大面积脑梗死。 02 去骨瓣减压术优点和并发症是什么？ 恶化型大面积脑梗死，该术式直接打开骨瓣，敞开硬脑膜，使得颅内压力急剧下降，保护正常脑组织，改善脑疝。 并发症包括早期可引起过度灌注、脑膨出、脑组织嵌顿等，到了后期可有脑萎缩、硬膜下积液、颅内感染、以及癫痫等并发症。  03 何时推荐手术？ 当重型颅脑损伤瞳孔散大脑疝病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀及脑梗死占位效应明显（中线移位、脑池受压），强烈推荐手术。 进行性意识障碍的急性颅脑创伤患者、CT提示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显、经过渗透性脱水利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的患者也推荐去骨瓣减压术。 04 手术预后如何？ 该类手术虽然能在关键时刻拯救病人生命，较保守治疗更能降低患者死亡率，但植物生存状态、重度残疾和轻度残疾比例较保守治疗增高。 部分预后良好的病人，颅内压降至正常范围内，病情允许的条件下，建议尽早行颅骨成形术。 回到邵某的病例，在经过积极的内科抗菌、维持内环境稳定、加强脱水等治疗，截止到写稿时。邵某病情逐渐平稳，意识逐渐清醒，头面部水肿渐渐消退，拔除硬膜外引流管，拔除气管插管...... 但邵某左侧肢体瘫痪，凝视等症状持续存在。到后期需要加强康复，改善神经营养，二期行颅骨成形术等。 更重要的是，他需要家人鼓励、支持和照顾。  武玉军 海军第九〇五医院 神经内科 主治医师 简介：从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年，擅长复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。 章悦 主治医师 复旦大学附属华山医院神经内科 简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。 专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。 |
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