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心悸的辨证论治

2021-10-18  负鹏载舟

 心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。

  一、辨证要点

  心悸者首应分辨虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。

  心悸的病位在心,心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损,其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况,有利于决定治疗的先后缓急。

  二、治疗原则

  心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸均有心神不宁的病理特点,故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

  三、证治分类

  1.心虚胆怯证

  心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。

  证机概要:气血亏损,心虚胆怯,心神失养。

  治法:镇惊定志,养心安神。

  代表方:安神定志丸加减。本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,善惊易恐,少寐多梦,食少,纳呆者。

  常用药:龙齿、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆;天冬、生地、熟地滋养心血;配伍少许肉桂,有鼓舞气血生长之效;五味子收敛心气。

  气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,为心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子,以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓;气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。

  2.心血不足证

  心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。

  证机概要:心血亏耗,心失所养,心神不宁。

  治法:补血养心,益气安神。

  代表方:归脾汤加减。本方有益气补血,健脾养心的作用,重在益气,意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之症。

  常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。

  五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,苔少或无,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减以益气滋阴,补血复脉。兼阳虚而汗出肢冷,加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛;纳呆腹胀,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。

  3.阴虚火旺证

  心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。

  证机概要:肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。

  治法:滋阴清火,养心安神。

  代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,手足心热之症;后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,心神烦乱,失眠多梦等症。

  常用药:生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、炙甘草补益心气;黄连清热泻火;朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛耗散之心气;桔梗引药上行,以通心气。

  肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。

  4.心阳不振证

  心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。

  证机概要:心阳虚衰,无以温养心神。

  治法:温补心阳,安神定悸。

  代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳,安神定悸,适用于心悸不安、自汗盗汗等症,后方益心气,温心阳,适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。

  常用药:桂枝、附子温振心阳;人参、黄芪益气助阳;麦冬、枸杞滋阴,取“阳得阴助而生化无穷”之意;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神定悸。

  形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;医学教|育网搜集整理夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;兼见阴伤者,加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。

  5.水饮凌心证

  心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。

  证机概要:脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神。

  治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。

  代表方:苓桂术甘汤加减。本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满,心悸目眩等症。

  常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气;人参、白术、黄芪健脾益气助阳;远志、茯神、酸枣仁宁心安神。

  兼见恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆;兼见肺气不宣,肺有水湿者,咳喘,胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,可以真武汤加减。

  6.瘀阻心脉证

  心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。

  证机概要:血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。

  治法:活血化瘀,理气通络。

  代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血,理气通脉止痛,适用心悸伴阵发性心痛,胸闷不舒,舌质紫暗等症;后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐多梦等症。

  常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;生地、当归养血活血;桂枝、甘草以通心阳;龙骨、牡蛎以镇心神。

  气滞血瘀,加用柴胡、枳壳;兼气虚加黄芪、党参、黄精;兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地;兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子;兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿;络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,医学教|育网搜集整理胸满闷痛,苔浊腻,加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。

  7.痰火扰心证

  心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

  证机概要:痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。

  治法:清热化痰,宁心安神。

  代表方:黄连温胆汤加减。本方清心降火,化痰安中,用于痰热扰心而见心悸时作,胸闷烦躁,尿赤便结,失眠多梦等症状者。

  常用药:黄连、山栀苦寒泻火,清心除烦;竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热,和胃降逆;生姜、枳实下气行痰;远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。

  痰热互结,大便秘结者,加生大黄;心悸重者,加珍珠母、石决明、磁石重镇安神;火郁伤阴,加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。

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