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一、何谓“初气”和“中气” 《素问·至真要大论》说“上下所主，随其攸利，正其味”。＂佐以所利，资以所生。”上为司天位置，下为在泉位置，各有所主，应补应泻，各随其所宜，而以正味为主。此外，还要在正味补泻之外，佐以其所宜，而助其化源。但其正味补泻也要注意有先后的不同。谓： 少阳之主，先甘后咸； 阳明之主，先辛后酸； 太阳之主，先咸后苦； 厥阴之主，先酸后辛； 少阴之主，先甘后咸； 太阴之主，先苦后甘。 《素问.脏气法时论》说“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，即此义也。欲散，就是肝木受到阳明肺金的抑制，以阳明为主，故先辛补后酸泻。 为什么会有“先”“后”之说呢？因为“六气六季”有个“初”＂中”问题。就是说，每一季可以平分为两段，前段称为“初”，后段称为“中”，初和中相衔接之时，就是“气交”的时候，即万物生化的时候。如《素问·六微旨大论》说：“位有终始，气有初、中，上下不同，求之亦异也。” 又说：“帝曰：何谓 初、中？ 岐伯曰：初凡三十度而有奇？中气同法。 帝曰：初、中 何也？ 岐伯曰：所以分天、地也。” “初者，地气也；中者，天气也。” 《素问·六节藏象论》说：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。……何谓气交？……上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也。”这个天地“气交”的时候在“初”“中”衔接的时候，部位在“天枢”穴处，即肚脐神阙穴处，作用是“生化万物”。什么是“天气”和“地气”呢？ 日行一周，天气始于一刻。日行再周，天气始于二十六刻。日行三周，天气始于五十一刻。日行四周，天气始于七十六刻。日行五周，天气复始于一刻，所谓一纪也。 是故寅午戌岁气会同，卯未亥岁气会同，辰申子岁气会同，已酉丑岁气会同，终而复始。 帝曰：愿闻其用也。岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。 帝曰：何谓气交？岐伯曰：上下之位，气交之中，人之居也。 故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也。 天食人以五气，地食人以五味；五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和面生，津液相成，神乃自生。 原来天之“天气”，即是《素问·阴阳应象大论》说的“寒暑燥湿风”五气，源于天之五季。“地气”即是地之“五味”，则与五方五季有关。《内径》强调的是“五气”与“五味”。“五气入鼻，藏于心肺”。五味入口进入人体胃肠，心肺之气又合于肠，所以天地之气进入人体与人的交合点在肠胃，肠胃集中于肚跻周围。这里的“津液”和“神”，就是“化生”出来的气血等物质，称之为“中气”。但天气下降到地面生物圈与地气相交要有一个过程，因为地道近，天道远，所以气交有个错后现象，错后多少时间呢？错后“三十度而有奇”。一回归年365.25天，分为六季六气，平均每季为60.8725天，其一半是30天43刻7.5分，故云“三十度而有奇”。 《素问·至真要大论》说：“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。天地合气，六节分而万物化生矣。“六节即风、热、火、湿、燥、寒六季，是“天地合气”的产物，即天体运动的产物。生物即随六季的不同六气及不同地域生化出不同的生物来，古人认为，天和地本是两个自然体，万物皆生于天地之间，如“《素问·天元纪大论》说：”然天地者，万物之上下也。 ……在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物矣。……幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。 “万物皆生于天地气交之中，天气下降交于地，地气上升交于天气，天地气交的过程，就是万物生化的过程， 故《素问·六微旨大论》说： 帝曰：其升降何如？岐伯曰：气之升降，天地之更用也。 帝曰：愿闻其用何如？岐伯日：升己而降，降者谓天；降己而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。 这“变”有两个方面含义，一是初始的生化，二是物极的转化，从而形成了动物的生、长、壮、老、己和植物的生、长、化、收、藏过程。 既然每年各季都有一个“初”“中”，先是初之地气，地气既是主气，后是中之天气，天气既是客气，故治就有个先后，先治地气-主气，后治天气-客气。不是吴崑说的先泻后补（吴崑解释说这是指前文“木位之主，其泻以酸，其补以辛”等言）。 二、利用初气和中气辨识体质和治疗思路 我们在用五运六气辨识体质和预防治疗时也需要遵循此治疗原则。既首先要辨识病人是出生和发病时在初气还是在中气所处时间段，这样可以准确辨识是受初气影响大还是中气影响大。这就是五运六气学说常说的二分法和四分法，用二分法定病位，四分法定病性。因为主气为病主内主静主阴，客气为病主阳主动主外，初气受主气影响较大，中气受客气影响明显。既要分主气为病和客气为病，寒热主要看主运和客运，虚实看主气和客气。 1、五运六气分析疾病思路是： （1）根据出生年位数推大运图； （2）根据年位数推天干地支； （4）主气和客气推算：主气永远不变，既厥阴风木、少阳相火、少阴君火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水；客气先找司天和在泉（按三阴三阳推算）； （5）定病（二分法），定病症（四分法）。 2、六步主气各占4个节气，年年如此，恒居不移，成为六步客气的参照系。 节气与公历日期每年稍有差异，不必拘泥。每步主气、客气又分初气和中气。二分法把每步主客气分初气和中气，初气和中气各占2各节气。四分法是把每步主客气所占四个节气分为初气中之初气、初气中之中气、中气中之初气、中气中之中气。二分法定病证病性，四分法定病症。 初之气(1月20日）：主大寒、立春、雨水、惊蜇四节气； 二之气(5月20/21日）：主春分、清明、谷雨、立夏四节气； 三之气(7月21/22日）：主小满、芒种、夏至、小暑四节气； 四之气(9月22/23日)：主大暑、立秋、处暑、白露四节气； 五之气(11月22/23日)：主秋分、寒露、霜降、立冬四节气； 终之气(11月20日）：主小雪、大雪、冬至、小寒、四节气。 三、应用举例 案例一 六庚年为金运太过之年，自然界凉燥之气较重，人体之肺燥与之相通应，故肺燥偏胜，金胜乘木，肝木受邪而病，故多肝郁肺燥之证，即《素问·气交变大论》所言“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”，治疗当清燥补肝。以下以庚申年医案为例，介绍五运六气学说指导下临床辨证论治的思路。 夏某，女，36岁，庚申年出生(1980年3月4日）。 2017年8月28日，患者以“间断头晕3年，加重1周”为主诉就诊。患者3年前无明显诱因感头晕不适，当时血压180/110mmHg，未于以治疗，之后血压时有波动，头晕间断发作。现患者间断头晕，伴耳后胀闷不适，无恶心呕吐，无肢体活动不利。精神紧张，咽部如有异物梗阻，吐之不出，咽之不下。纳食正常，睡眠差，入睡困难，二便正常。既往甲状腺结节病史。查体：体温36.4°C，脉搏76次／分，呼吸19次／分，血压160/110mmHg。神清，心肺（一），腹软，双下肢不肿。舌暗红，苔薄黄，脉沉弦。西医诊断为高血压病3级，极高危；甲状腺结节。中医诊断为眩晕。 1、处方 牛膝30g、木瓜15g、白芍15g 、 杜仲15g、菟丝子10g、枸杞子10g、天麻15g、甘草6g、车前子15g、半夏9g 、酸枣仁10g、黄芩15g、牡丹皮12g、桔梗12g、连翘30g、栀子10g、柴胡15g。4付，日1付，水煎服至300mL，每次150mL，分早晚两次温服饮。 2. 案例解析 患者庚申年出生，庚申年上为少阳相火司天；中为太商金运太过；下为厥阴风木在泉。综合庚申年的五运与六气，对于其体质特征可以总结为：肺燥三焦火旺、木郁土壅体质，肺心三焦胆肝脾易受邪感病，发病后易出现上燥热中湿郁的疾病病机特点，其中肺燥偏胜与内热燔胜是主要体质特点。 患者发病时间为2014甲午年，土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。其运气影响下的脏腑功能特点表现为肝风心火肺燥，脾肾寒湿。庚申年出生之人逢甲午年，其体质中内热淫胜的特点被强化（详见图4）；六甲年，脾湿壅盛，土胜侮木，使体质中原本失千疏泄的肝气更加郁滞，木不及则金愈旺，肺燥愈盛。可知本病病机为肝郁火旺。心肺燥热．上焦热盛，热扰神明，故头晕，入睡困难；耳后乃胆经循行之处，三焦火旺，故伴耳后胀闷不适。肝气郁滞，气机不利，情志不畅，故精神紧张，咽部如有异物梗阻，吐之不出．咽之不下。纳食正常，睡眠差，入睡困难，二便正常。舌暗红，苔薄黄，脉沉弦均是肝郁火旺的表现。治疗当以清泻内热，疏肝理气为主要原则。因内热壅盛还有肺金太过，肝郁不舒，肝气化火所致，故当清泻肺金，以助清泻内热；同时肝郁气滞还因与脾湿壅盛，故当健脾祛湿。清泻内热可选用的方剂有大柴胡汤、黄芩汤、泻心汤、枙子鼓汤等；疏肝理气可选用的方剂有柴胡疏肝散、逍遥散、乌梅丸等。 图1患者出生禀赋体质 图2庚申年脏腑易发生病变规律: 图3庚申年易发生脏腑病变规律 患者就诊时间为2017年8月28日，丁酉年四之气。丁西年岁木不及，金胜火复，阳明燥金司天，少阴君火在泉（详见图4），运气特性多燥火及湿郁，发病在四之气之中气，受客气太阳寒水和在泉之气少阴君火影响较大，又在中气之初气发病，既太阴病对化。在其运气影响下脏腑功能表现为心火肺燥，肝郁脾湿。四之气主气为太阴湿土，客气为太阳寒水，发病时运气特点为燥热与寒湿并重。与患者内热淫胜、肝郁气滞、肺金偏胜、脾湿壅盛的病机特点完全吻合，故患者在此时症状加重，当遵循上述治则选方用药，因丁酉年主要表现为肝郁气滞，故当着重疏肝理气。 图4患者就诊运气特点： 方中牛膝、杜仲、菟丝子补益肾水，予滋水涵木之意；枸杞子、白芍、木瓜、酸枣仁味酸入肝，补益肝体；天麻、柴胡疏肝理气。牡丹皮、黄芩、车前子清泻内热。佐以桔梗、连翘、栀子清利咽喉，半夏燥湿理气。诸药合用，则肝气得疏，内热得去而诸证自除。 3. 二诊(2017.8.31) 患者头晕及耳后胀闷稍有好转，咽部仍感梗阻，自测血压最高为150/ 100mml-lg。原方天麻增至30g，牡丹皮增至24g以增强敛火清火之力，加麻黄6g、蒲荷20g疏散上部郁火，继服12剂。 4. 三诊 (2017.9.15) 患者头晕及耳后胀闷症状几去，血庄平稳，血压145/90mmHg，继服原方14剂，嘱患者调节饮食、情致，监测血压，规律用药。 患者庚申年出生，为肺燥三焦火旺、木郁土壅体质．即上燥火中湿郁。以“头晕”上部症状为主就诊．耳后胀闷不适，精神紧张，睡眠差等症状皆提示其主要发病病机为上部热盛。患者咽如有物梗阻，脉沉弦木郁土壅的病机。综合其体质特点及症状表现可知其病机为肺燥火旺、木郁土壅，而以上火、中郁为主。治疗以清火、疏肝为主，兼顾宣肺润燥、健脾祛湿。并嘱患者调节情致以减少高血压发病的影响因素，用药后患者诸症缓解，血压控制平稳。 案例二、薛某某，女，54岁，壬寅年出生(1963年01月16日）。 2017年9月19日，患者以“头晕头痛，口角左偏10天”为主诉就诊。患者9月9日自觉头晕、头痛、右耳后疼痛、口角左偏，就诊于北京某三级甲等医院，时测血压160/110mmHg，查头部CT，未见异常，静脉滴注丹参酮，并子甲钻胺治疗，耳后疼痛减轻，其他症状未改善。现患者神清，头晕、头痛，耳后跳痛，口角低垂左偏，伸舌偏斜，右侧弊唇沟变浅，右眼脸闭合不全，右侧额纹消失。既往高血压病病史20余年，平时服用硝苯地平缓释片控制血压，血压维持在120/80mmHg。自诉20年前于天津市笫四医院行心脏彩超检查，示心脏肥大、心肌缺血。平时心率慢，平素心率为50~60次／分。查体：体温36.2度，脉搏76次／分，呼吸19次／分，血压120/75mmHg。神清，精神可，鼓腮实验阳性，HouseBrackmann分级V1级，心肺（－），腹软，无压痛及反跳痛，纳可、寐安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。心电图检查示：窦性心律，心率70次／分．Vl-V6 S-T段压低，T波倒置。1、AVL T波倒置。西医诊为周围性面瘫，高血压病3级，极高危，心机缺血原因待查，中医诊断为中风，中经络。 1、医案分析 患者生于1963年1月18日（阳历），为壬寅年终之气，上少阳相火司天，中太角木运太过，下厥阴风木在泉。主气为太阳寒水，客气为厥阴风木（详见图3）。根据运气体质推演可知，其体质表现为肝风肺燥内热偏胜，脾虚湿盛，肝脾肺心三焦胆易受邪感病，发病后易出现上风火燥中湿的疾病病机特点，其中木旺乘脾是病机关键，木运太过和厥阴风木在泉相互叠加，且岁运之木气生司天之火气盈升之力更明显，又木旺乘土，故壬寅年是六壬年中木气最旺、土湿最弱的年份，患者易出现肝阳上亢，肝风内动，脾虚不运、痰湿内生，脾虚泄泻等肝强脾弱见证。 图5患者先天禀赋体质： 图6壬寅年脏腑三角病变趋势： 图7壬寅年强弱脏腑示意图： 患者于2017年9月13日发病，在丁酉年四之气，上为阳明燥金司天，中为少角木运不及，下为少阴君火在泉。主气是太阴湿土，客气为少阳相火。在丁酉年流年运气影响下（运气特点详见图4），脏腑功能表现以肝气郁滞为主要特点，因肝的升发功能失常、肺的肃降功能太过，而整体呈现出向下、偏于寒凉的趋势，阳气升降失常则君火难降、脾虚湿盛。恰逢客气少阳相火，则君火更胜。此时不及的肝木与太过的湿土缓和了肝强脾弱的体质特点，但总体还以肝风偏胜为主。又因主气为太阴湿土，原本不及脾湿可复常，甚至表现为脾湿偏胜；同时患者体质中肺燥偏胜、心火燔热的体质特点被加重。此时患者脏腑功能总体以燥热偏胜、脾胃虚弱为主，脾胃虚弱则运化不利，气血乏源，营血不足，卫外不固，痰湿中生；燥热偏胜，阴阳升降不利，上焦热胜，痰随气升，上扰清窍，阻滞经络发为中风。所以其病机为脾虚生痰，痰阻经络。上焦热盛，故耳后跳痛，头晕、头痛。痰随气升，闭阻经络，故口角左偏右侧鼻唇沟变浅，右眼睑闭合不全，右侧额纹消失。舌暗红，脉弦滑均是痰热壅盛的表现。此时治疗首先当调理患者肝强脾弱体质特点，以疏肝健脾为治则。可选用柴胡疏肝散、逍遥散、芩术汤、四逆散等方剂；在此基础上兼顾患者临床表观清热祛痰、祛风通络，可选用泻心汤、牵正散、消风散等方剂加减。 2、处方 柴胡15g、草果6g 、大枣10g、炙甘草6g、香附15g、 白附子12g 僵蚕12g、薄荷（后下）15g、土茯苓15g、蜈蚣2条、半边莲15g 半枝莲15g、青风藤15g、丹皮15g、白芷15g、赤芍15g、白术15g 、厚朴12g、炮姜6g、荆芥15g、 防风15g、 白花蛇舌草15g，7付，日1付，水煎服至300mL，每次150mL，分早晚两次温服饮。 患者就诊千2017年9月19日，同属丁酉年四之气．选方用药当遵循上述治则。组方为：柴胡、香附、薄荷疏理肝气；草果、炙甘草、大枣、土茯苓、白术、厚朴、炮姜健脾祛湿。半边莲、半枝莲、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草清心泻火，内热除则痰无所附；白附子、僵蚕、蜈蚣搜贼痰邪风，疏通经络，则口自正、痛自除。佐以青风藤、白芷、荆芥，防风祛风通络，清利头目。 2. 二诊(2017.9.26) 患者诉头晕、头痛减轻，耳后跳痛消失，口角上抬．舌体居中．仍有鼻唇沟变浅，右眼脸可用力闭合，抬眉可见右侧额纹，House-Brackmann分级l级，血压120/70mmHg，纳可．寐安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦。效不更方，继服7剂。数周后，电话回访，患者诉几乎看不出面部异常．血压控制平稳。嘱其避风寒，调情志。 周围性面瘫是为面神经管内面神经的非特异性炎症引起的周围性面肌瘫痪，是一种常见病、多发病，病因分内伤与外感两种，由邪实闭阻经络所致。目前治疗也主要以药物配合针灸为主。本病患者为肝风肺燥内热偏胜，脾虚湿盛体质易出现肝阳上亢，肝风内动．脾虚不运、痰湿内生等病变，即素有痰饮，肝风易动。外感风邪或肝郁化火或劳累伤气往往引发本病。针对患者的体质特点以及病因病机．在治疗上疏肝理气、健脾化湿以治本，祛痰通络以治标，标本兼顾直达病所，药到病自除。 |
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