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肠梗阻 肠梗阻指肠内容物在肠道中通过时受阻,为常见急腹症,可因多种因素引起.起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失,肠壁循环障碍坏死和继发感染,最后可致毒血症休克、死亡. 如能及时诊断,积极治疗,大多能逆转病情的发展,而治愈. 按病因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻.腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状,但在各类肠梗阻中上述症状轻重并不一致. 本病中医学属'关格'、'肠结'与'腹胀等范畴.凡饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻瘀血留滞、燥屎内结或蛔虫聚团等因素,可使肠管气血痞结,通降功能失常,滞塞上逆而发病.肠道气血瘀结,肠腔梗阻不通则发为腹痛;肠腑闭阻,胃肠之气上逆则发为呕吐;气滞于中,水谷精微不能上升,浊气不能下降,肠内积聚气体、液体则发为腹胀;肠道不利,传导失司,大便、矢气不通而闭.《医学入门》记有'关格死在旦夕,但治下焦可愈,大承气汤下之.'以下法之大承气汤治疗肠梗阻为中医的常规治疗方法. 在常规治疗中,大多以通里攻下、活血化瘀为主,近期疗效通常很好,远期疗效却很差.此乃因术后气血损伤,气血亏虚,运行无力,气滞血瘀,脏腑功能失调所致.本病病位在肠,病性属虚实夹杂,寒热错杂,单纯以通里攻下、活血化瘀治疗近期治疗效果不错,但从远期而言,由于攻太过,导致虚者更虚.故每因进补或进清凉食品均可导致本病的发生或迁延不愈. 故应遵'急则治其标,缓则治其本'的原则,采用小承气汤灌肠通里攻下以治其标,半夏泻心汤加味口服辛开苦降,寒热并用,攻补兼施以治其本. 《心典》曰:'邪气乘虚陷入心下,中气则痞,中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,…是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中.'黄连、黄芩苦以降阳,半夏、干姜辛以升阴,阴升阳降,痞将自解,人参、甘草则补养中气,以为交通阴阳上下之用,桃仁、赤芍、大黄活血化瘀,枳壳、厚朴、元胡行气止痛,全方具有辛开苦降、寒热并用、攻补兼施的功效,配合治疗本病,具有满意的远期疗效. 【临床应用】 自2000年以来,黄氏采用小承气汤加味保留灌肠配合半夏泻心汤加味口服治疗粘连性肠梗阻临床观察,取得较好疗效,并与单纯用小承气汤保留灌肠治疗疗效进行了对比.观察病例为2000年至2005年收治的粘连肠梗阻的住院病人,共49例,随机分为2组.治疗组26例,男11例,女15列;年龄15~69岁,平均36.7岁;有腹部手术史的23例,腹膜炎3例;初次发病3例,2次以上发病23例;病程平均2.3年.对照组23例,男10例,女13例;年龄18~75岁,平均382岁,有腹部手术史的21例,腹膜炎2例;初次发病2例,2次以上发病2例;病程平均2.1年.2组患者性别,年龄病情大致相同,具有可比性(P>0.05)治疗组:①根据病情给予常规禁食,胃肠减压,补充水、电解质,纠正酸碱失衡及对症治疗. ②中药保留灌肠:以通里攻下为主,选用小承气汤加味:枳实15g、厚朴15g、大黄15g、桃仁10g.加水浓煎取汁200ml,高位灌肠,保留1小时以上,若无效,每6小时灌1次.大便通后,停止灌肠③半夏泻心汤加味口服:半夏10g、黄芩10g、黄连10g、人参g、姜10g、大黄10g、厚朴10g、赤芍10g、桃仁10g、元胡10g、枳壳10g、甘草6g随症加减:初起且病情加重者加芒硝3g(烊化);湿热蕴结加茵陈蒿;腹痛者加白芍;呕吐者加竹茹、生姜、代赭石;腹胀者加陈皮、山楂;气虚者加党参、黄芪;久病兼血瘀者加红花;肠腔积液者加牛膝.水煎内服,每日1付.大便通后,继续服用,15天为1个疗程,连续服用2个疗程.对照组:除了不用半夏泻心汤口服外,其他治疗方法、疗程与治疗组相同.两组病人出院后均以香砂六君子丸善后.结果:治疗组26例,治愈21例,治愈率为80.8%,好转4例,总有效率96.75%;对照组21例,治愈10例,治愈率49.5%,有效8例,总有效率78.3%.治疗组治愈率及总有效率均优于对照组,两组比较,差异有非常显着性意义(P<0.01). 【病案举例】 (1)杨某,男,84岁,干部.患者素有高血压心脏病,体质较差,饮食量少,长期卧床休息,旬日前因多日不大便行X线腹透,见肠管普遍扩张及广泛气液面.入院给予禁食、抗菌消炎、纠正酸碱平衡治疗1周,病情好转.近两天又见大便失禁,伴呃逆呕吐,转请中医会诊.刻诊:患者精神萎顿,呃声低长,卧少言,腹软,大便自溢,夜间5行,均为稀便黏液,舌苔黄而厚腻,脉弦细.此乃年迈体弱,脾胃运化不健,寒热错杂,气机阻滞,因虚致实,而成麻痹性肠梗阻治宜辛开苦降,升清降浊,益气防脱.处方:黄连3g,制半夏10g,干姜5g,太子参30g,焦白术10g,茯苓12g,泽泻10g,防风10g,野葛根12g,佩兰叶10g,炒麦芽12g,煨肉蔻6g,生姜汁适量(冲服).日1剂,水煎服药服2剂大便日1行,腹亦不胀,已能进米饮汤,继进大米粥,未见作泛欲吐.药已见效,守前方略加醒脾助运之品,以资巩固. 按:该患者年老体弱,脾胃久虚,运转不及,寒热错杂,气机阻滞,病变部位虽然在肠,而病机当属脾胃升降失司,寒热互结,因虚致痞,与半夏泻心汤病机颇吻合.为此选用半夏泻心汤加减,方中黄连苦寒泻热,半夏、干姜辛温散寒,三药相伍,辛开苦降,寒温并用,阴阳并调,恢复中焦脾胃升降之职,以消除痞满;配太子参、焦白术、茯苓益气健脾,扶正固脱;防风、葛根、泽泻升清降浊;佩兰、麦芽醒脾开胃;肉蔻涩肠固脱.方中融温、清、升、降、利、涩、补诸法于一炉,共奏辛开苦降、升清降浊、益气固摄之效. (2)靳某,女,46岁.习惯性便秘3年.2004年8月因慢性肠梗阻住院,外科给予肥皂水灌肠,机械洗肠治疗20天,梗阻时轻时重.邀中医会诊,时已7天未解大便,病人感腹胀、肛坠,痛苦不堪.辨证属脾胃升降失常、肠腑之气阻滞,投以半夏泻心汤加桔梗6g、枳壳30g、槟榔10g、火麻仁30g、生首乌30g、生大黄15g,药下后当日便下大量黑粪,燥结如羊粪,便后腑气通,顿觉舒畅,守方去大黄、槟榔,加生白术、莱菔子、紫菀,调治3月,大便调畅,X线复查肠梗阻消失 按:脾主升,胃主降.胃气不能降浊则痞满不适,燥屎不能下行而致肠梗阻.半夏泻心汤可以恢复脾胃的升降功能,临床辨病佐以通腹泻下,宽畅理气之本品而获得较好的疗效. |
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