 73岁的徐大伯平常身体不错，很少去医院。6月底突然胸口疼痛时也没有太在意，休息后虽然有感觉胸闷气短，确实不怎么痛了。 但是到第5天的时候病情却急转直下，“胸口就像被大石头压着，大张着嘴喘也觉得气不够用”。 家人赶快送到附近医院，抽血、心电图、心超一系列检查后，病因很快找到：急性心肌梗死。 但是引起徐大伯病情突然加重的，却是心肌梗死引发的严重并发症——室间隔穿孔。  室间隔穿孔 死神吹响的号角   由于积极的药物抗缺血治疗、溶栓和介入治疗，绝大多数发生急性心肌梗死的患者都能平稳度过急性期 。 但是有些患者却延误了治疗，细胞坏死让本来很坚韧的心肌组织变成“豆腐渣工程“，心脏收缩产生的压力击穿脆弱的心肌，发生了心脏穿孔。 如果穿孔部位发生在心室壁，因为大量的血液涌出心脏，一般没有抢救机会；徐大伯这样算是不幸中的万幸，穿孔的部位发生在心脏内部的室间隔部位。 室间隔相当于一堵墙，挡住心脏左、右两个心室之间，让血液各行其道；但是骤然发生的穿孔就打乱了这个平衡，高压力的左心室向低压的右心室“泄洪”，会导致血流动力学急骤变化，心功能迅速恶化。 据统计，室间隔穿孔1周内死亡率67-82%，1年存活率仅7%！ 徐大伯被送到浙大二院 滨江院区急诊室的时候 心跳快血压低，四肢湿冷 意识已开始淡漠 抽血化验结果也是大片”飘红” 病情凶险 ！！！ 急诊科紧急联系心内科、心脏大血管外科协同抢救。病人心源性休克，如果不能迅速阻止进一步恶化，可能短时间内就不可挽回。紧急气管插管呼吸机供氧，镇静强心调整容量，一套“组合拳”换来短暂的平稳…… 接下来怎么治，好难…… 病情的恶化源于室间隔穿孔，想要打破这个恶性循环,关键是要做手术修补漏洞，消除左、右心室间的异常分流。但是手术却是困难重重。 “这类手术风险极高，文献报道围术期死亡率高达30-50%。“心脏大血管外科副主任沈中华介绍，主要难点在于两个方面： 其一，刚刚穿孔的心肌组织，严重坏死水肿，组织强度不够，甚至可以用“烂糟糟”形容。这样情况下做手术，心脏跳动的力量可能让修补用的缝线产生切割，让修补的地方重新裂开。甚至如果裂开的部位在心室的手术切口，那后果将是灾难性的，病人可能会因大出血下不了手术台。  其二，心梗的病人多数年龄大，基础疾病比较多，心脏突然“怠工”，身体其他器官会紧跟着功能受损，像徐大伯这样，手术之前发生多脏器功能衰竭。另外发生室间隔穿孔的心肌梗死的范围一般比较大，心脏这个全身的发动机严重受损，“排量”打折了，对全身器官的保障能力又下降了。所以一部分病人，即使闯过手术关，后期的多器官衰竭又严重影响恢复。 保守治疗获得“休养生息” 急诊科初步治疗后，心血管内科副主任医师高峰紧急往病人主动脉内植入了球囊反搏，这个机器随着心脏的跳动在主动脉内快速充气放气，推动血液流动，可以给心脏增加供血，一定程度上还能提高血压降低心脏负担。 随后进行的心血管造影，果然发现整个右冠状动脉的主干都被血栓堵死。高峰采用导管支架开通了堵塞的血管，血液重新灌注这些缺血的心肌。  但是因为发病到重新开通的时间实在是太久，那些完全坏死的心肌已经不可能重生，“这好比干旱时间太久，已经旱死的种苗再浇水也活不过来了，所以治疗急性心梗，最重要的还是抢时间，”高峰强调。 好消息是，伴随着主动脉内球囊的搏动，徐大伯血压慢慢平稳起来，体内各器官有了“休养生息”的机会。 为降低身体的消耗，徐大伯用上镇静剂，连上呼吸机辅助肺的功能增加供氧。肾功能衰竭，体内聚集的各种毒素无法排出，替代肾脏的血透机开始启用；随着一袋袋的废液排出，患者体内多种指标开始往稳定方向发展。 脆弱的平衡状态一击即碎 什么时候手术，也是个纠结的问题。 理论上，如果病人稳定，术前等待的时间越长，需要缝合的地方会越结实，发生术后撕裂的风险越低，会增加手术安全性。 目前，徐大伯在密切观察下，依靠自身心脏这个破碎的发动机和药物、机器的辅助，维持着最基础的循环。但是这个平衡非常脆弱，一旦出现风吹草动，可能前功尽弃，再没有手术机会。 一周时，在综合评估患者的全身情况后，手术团队与患者家属协商后，决定闯关——体外循环下进行室间隔穿孔修补、室壁瘤切除，同时进行冠脉搭桥。 心尖上的手工艺术 无影灯下，体外循环暂时取代了受损的心脏推动血液在体内的流动，心脏则安静地掌握在外科医生的手中。 可以看到，梗死心肌的颜色由正常的粉红变为青紫，正常心脏在收缩的时候，这部分心肌不能对抗压力而向外膨出，形成了矛盾运动的“室壁瘤”。 医生从室壁瘤切开，进入心脏内部，在室间隔后部发现元凶——一个大约1.5cm的穿孔。穿孔周围的心肌果然如术前判断那样“烂糟糟”，拿手术镊轻轻一夹，肌肉掉一小块。  “隔，相当于一堵墙。心脏狭小的空间内除了墙以外，还有血管、瓣膜、乳头肌、传导束，损伤任何一个都可能导致严重后果。” 主刀医生沈中华解释，手术要求不能损伤周围组织，而且要在坏死的组织上严密牢固地缝合，缝线需要加用垫片，缝针方向、打结的力度都要讲究，力量太大可能撕裂、太小可能缝合不严。因为缝合的部位是左心室，是心脏内跳动力量最强、压力最高的地方，哪怕是一个针眼出血，也可能造成不可挽救的大出血，必须使用毡条加固等多种技术才能预防缝合部位撕裂。  严密的缝合止血 慢慢脱离体外循环机 徐大伯的心脏重新开始运行 发动机修好了，可全身的恢复才刚开始 修补了心脏这个发动机，全身的恢复才刚开始，术后的恢复也充满了艰辛。 “严重的时候真是一波未平一波又起”，综合ICU主任黄曼回忆，“尽管采用了各种的预防措施，患者术后还是经历了多种并发症，肺部感染、气管切开、凝血功能异常、消化道出血、肝功能不全、肾功能衰竭、营养不良，所幸患者和医护人员一起熬过了一个又一个难关，差不多一个月，好消息逐渐多起来，逐步脱离呼吸机，尿量也逐步恢复。”  “近两年，浙大二院滨江院区收治了3位这样的心肌梗死后室间隔穿孔病人，尽管抢救过程艰辛万分，但幸运的是都抢救成功了”。 沈中华说，“他们的共同特点，都是发病到确诊再到接受治疗，这个过程存在延误。胸闷、胸痛是心肌梗死等心肌缺血的主要表现，如果有相关症状，第一时间到医院就诊，及时治疗可能会避免严重并发症。” 沈中华 博士，浙大二院心脏大血管外科副主任，副主任医师，浙江省医师协会心血管外科分会委员。获国家心血管病中心“心血管外科高级医师”认证。 日常开展主动脉夹层、心脏瓣膜病置换和修复成形、冠状动脉搭桥、先天性心脏的外科手术。积极开展科学研究，发表专业论文10余篇，其中SCI收录文章5篇，主持或参与省卫生厅和国家自然科学基金3项，获国家发明专利1项、实用新型专利1项。 门诊时间： 周一上午副高门诊，浙二滨江院区3楼三单元 周五上午名医门诊，浙二解放路院区门诊5楼 作者丨心脏大血管外科 沈中华 审核丨心脏大血管外科 董爱强 责编丨宣传中心童小仙 |
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