精华回顾 | 取栓论坛云端论剑第二季取栓后脑出血/水肿专场会议纪要

医路人生xamili 2021-10-27

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温馨提示：本文为115min精彩会议回顾，汇集多位顶级专家及取栓一线青年才俊智慧。字数7180，阅读全文约需15min。

2021年4月18日的取栓论坛云端论剑 第二季 取栓后脑出血/恶性脑水肿专场，是取栓论坛微信群线上系列学术活动的第四场。西南医院陈康宁教授、华西医院郑洪波教授作为大会主席，点评大咖有天坛医院孙瑄教授、唐都医院邓剑平教授以及广东省人民医院代成波教授，宣武医院曲鑫教授作为特邀嘉宾。病例分享嘉宾有北京朝阳医院刘赫教授、西安交大一附院袁兴运教授、上海市第十人民医院陈刘炜博士以及重庆医科大学永川医院刘曙东博士。会议由浪潮联盟取栓论坛发起。

取栓治疗急性大血管闭塞所致缺血性脑卒中被全球诸多国家纳入指南以最高级别证据进行推荐已经过了5年，这一技术如雨后春笋在中华大地上如火如荼地开展，但临床实践中也存在一些问题，比如真实世界取栓的良好预后较难达到RCT研究水准。其中取栓后出血/恶性脑水肿是导致患者死亡的一个重要因素。取栓论坛云端论剑第二季第一期线上会议对这一临床重要问题进行了深入探讨。

大会主席、主持人及部分分享嘉宾

参会大咖合议：（部分内容尚可能仍待研究）

除去去骨瓣减压手术，从重症的管理来说，亚低温可能很重要，因为甘露醇或白蛋白对于严重脑水肿效果极其有限，并可能加重脑水肿。亚低温治疗有理论支持，有成功案例，但缺乏优质的RCT研究，其也存在感染、出血等并发症，需要进一步研究。重症患者需要综合评估及管理，MDT非常重要。对于取不取栓，对于获益明确的那一部分病人，应该取，对于不明确的那一部分病人，需慎重。应取尽取，“应“应放在首位，如果能做到尽早去骨瓣和亚低温等术后支持管理时，才应该去扩大”应取“的范围。ASPECTS 3-5分仍属于探索范围，应个体精准评估决定是否取栓，并做好术后严格细致的管理。对于6小时内，确定大血管闭塞，在技术成熟的情况下，评估患者仍可能获益建议取栓。

讲者病例分享及大咖点评摘要

北京朝阳医院刘赫教授分享内容

北京朝阳医院刘赫教授：取栓术后的出血转化两例体会

出血转化由于缺血再灌注损伤，常见但严重的并发症，可分为实质性脑血肿、出血性脑梗死

病例1，青年男性，进展性卒中，CTA右侧大脑中动脉显影差，CTP存在低灌注，DSA右侧大脑中动脉分支闭塞，超时间窗右侧大脑中动脉SWIM（4*20mm）技术取栓后TICI分级2b级，术后即刻双能CT右侧基底节区高密度，碘剂图相匹配的区域存在高密度，SEI为低密度，考虑为造影剂渗出；术后2d双能CT：造影剂渗出完全吸收，出现少许出血转化，左上肢肌力4+级，左下肢肌力5-级，90天mRS0分。虽然未达到三级开通，且术后出现了脑水肿及出血转化，但预后良好。

病例2，老年男性，发病4小时，NIHSS评分17分，CTP右侧大脑半球大面积CBF、CBV降低，Tmax延长，CTA、DSA：右侧颈内动脉末端闭塞，SWIM两次取栓，TICI3级。术后即刻双能CT：右侧颞叶半球大范围高密度，碘剂图，高密度广泛，SEI未见高密度，考虑造影剂渗出，术后4小时，脑疝，去骨瓣手术，术后1周头颅CT右侧大脑半球肿胀明显，脑干受压，存在少许出血转化。

缺血再灌注损伤机制：缺血缺氧，再灌注启动炎症反应，最终导致细胞坏死，而不是细胞凋亡，细胞凋亡多存在缺血半暗带里。出血转化首先是发生在血管内皮细胞死亡，内皮细胞被破坏，然后血脑屏障被破坏，最后导致出血。出血预测危险因素：NIHSS评分、缺血范围、位置、血管闭塞时间、微出血、中性粒细胞与血小板的比值（NPR）、低CBV、低CBF、Tmax延长、渗出表面积（PS）、Ktrans，后两个参数准确率约84%。

大咖点评：第一个病例，梗死区域内的出血，PH1型，可以预测预后较好，第二个病例，术前已是大面积脑梗死，是否需要取栓？或直接去骨瓣减压？亚低温等治疗呢？病人最终的结局可能是大面积梗死后必然的结局。

刘赫教授：术前影像评估已不具备取栓条件，但家属积极，取栓后预后差。这种病例，取与不取最终预后均较差。尽早去骨瓣减压是怎样的原则，是否可获得较好的预后？大面积脑梗死发生后不是等脑疝开始才做去骨瓣减压。去骨瓣做的时机：意识状态加重时就去骨瓣减压。单抗直接去骨瓣减压，双抗可停阿司匹林做去骨瓣减压，早期去骨瓣减压可降低死亡率，但mRS高，抗血小板药物不是去骨瓣减压的禁忌，早期去骨瓣减压可能更好一些。

上海市第十人民医院陈刘炜博士分享

病例：65岁，女性，发病2小时，NIHSS：10分，高血压，房颤，脑梗死病史，长期双抗治疗，头颅CT未见出血，rt-PA桥接，右侧大脑中动脉闭塞，支架取栓TICI3级，术后即刻头颅CT（此时的血压在120/80mmHg以下）：右侧大脑颞叶出血，考虑与溶栓及双抗有关。术后紧急处理：严格控制血压100/60mmHg，轻度镇静治疗，输入冷沉淀，动态复查凝血及CT，随时做好急诊手术准备。术后24小时复查头颅CT，患者意识嗜睡，呼之睁眼，简单遵嘱，出血较前变化不大，中线移位不明显，继续保守治疗。第三天上午患者意识加深，昏迷，复查头颅CT中线移位较昨日明显，下午进行全麻下去骨瓣减压及脑血肿清除术，术后好转康复。

这个病例引出出血转化，出血转化分型：NINDS、ECASS、Heidelberg分型。出血转化的机制：血脑屏障破坏，缺血-再灌注损伤（血压控制不力）、凝血功能紊乱（抗栓、抗凝药物使用）。出血转化的预测，stroke文献提出：心源性栓塞、不良侧枝、发病-再通时间延长、取栓次数增多、低ASPECTS。

针对BBB破坏：我们中心使用平板CT监测BBB的破坏。术中术后常规行平板CT（DynaCT、Xper CT），考虑支架置入时，在支架置入前复查平板CT，如果术后扫描发现明显的造影剂渗出，严格控制血压（100-120mmHg），保留插管镇静（如果全麻），暂缓抗血小板，术中发现明显的造影剂渗出，考虑高出血风险，停止开通，放弃支架置入，完善开颅手术准备，对于有造影剂渗出的病人，CT复查需要更勤。

术后即刻平板CT出血造影剂渗出是出血转化的危险因素。

针对缺血-再灌注损伤：术中Navien导管滴注生理盐水（4°冰盐水），术后冰毯维持适度亚低温（35-36℃）。

针对凝血功能紊乱：rt-PA溶栓后脑出血的紧急处理：停用，冷沉淀10u，酌情抗纤溶药物，维持纤维蛋白原水平大于150mg/dLL（冷沉淀）。抗栓药物相关，停用，必要时静脉输注血小板，监测血栓弹力图。替罗非班相关出血，半衰期短，停药4-8h 90%以上血小板功能恢复。华法林相关出血转化，静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物。

大咖点评：取栓术后常规复查Dyna CT，脑梗死复查CT出现造影剂外渗，提示局部脑组织或内皮细胞破坏严重，出血风险高，可以作为出血的预测因素，针对这部分患者围手术期管理需更加细致。有出血转化的病人预后相对较差，如何预测：患者因素，手术因素，围手术期管理，病情轻重，越重越易出血转化，aspect越高，出血风险越高，脑梗死增长的速度，再通程度，去骨瓣时机，建议越早越好。发病时间6小时内，是否需要多模式影像评估。TICI3级，出血较少，而2b相对较少。无复流现象，出血风险更高。不仅仅是再灌注或者高灌注后的出血，低灌注也可能出血。静脉早显可能也是出血的危险因素。取栓后出血发生率在35%以上，症状性出血与静脉溶栓相差无几，2-7%，很大一部分出血转化是HI1和PH1型，并非症状性，动态复查头颅CT来判断，如果平板CT能作为预测，是很好的一个解决方案。

西南交通大学附属第一医院袁兴运教授分享

病例1，60岁，男，发病5小时，nihss16分，平扫CT-aspect：9分。DSA：左侧颈内起始部动脉极重度狭窄，大脑中动脉灌注区缺失。保护伞保护性起始部球扩，进行左侧大脑中动脉支架取栓，支架打开后可见静脉早显，取栓后复查造影静脉早显不明显。术后即刻CT在早显静脉处造影剂滞留，术后24小时CT左侧基底节区小片状梗死，NIHSS:2分。串联病变，未行支架置入，球扩后大脑中进行一次取栓，很不幸，术后第三天，突然意识丧失，复查头颅CT提示左侧大脑半球大量脑出血并破入脑室，脑疝形成，家属拒绝开颅自动离院。术中3000iu肝素，术后欣维宁及氯吡格雷150mg桥接，并控制血压120mmHg以下。

病例2，68岁，男，发病5小时，NIHSS：6分，头颅CT：右侧大脑中动脉高密度影，MRA右侧颈内动脉系统不显影，右侧基底节区小梗死，DSA：右侧颈内动脉起始部闭塞，眼动脉可见代偿，右侧大脑中动脉起始部不显影，到底是血栓？还是慢血流？左侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉起始部支架置入后右侧大脑中动脉血流恢复，说明右侧大脑中动脉为慢血流，术后血压控制良好，为120mmHg左右，同期进行左侧颈内动脉起始部支架置入，术后24小时CT：右侧基底节区梗死区域少许高密度影，术后45小时，患者深昏迷，瞳孔散大，复查CT右侧梗死区域大片血肿，术中3000iu肝素，术前阿司匹林100+氯吡格雷300，术后双抗1次，控制血压120以下。串联病变，再通后症状显著改善，24小时后基底节区症状性出血转化，串联病变围手术期抗栓如何管理？

大咖点评：第二个病例，双侧颈内动脉支架成形，认为原因为过度灌注后脑出血，发生时间24-36小时，出血形态基底节区血肿破如脑室，与择期颈动脉支架术后过度灌注出血类似，出血发生率约1%。日本的队列研究，建议分期手术避免过度灌注的发生。

基底节区梗死灶，开通后出血风险相对较高，处理策略是否需要完美的开通，可能需要思考。

两例病例均为串联病变，第一例未进行支架置入，仅进行球扩，术后仍出现过度灌注，是否需要TCD动态监测大脑中动脉血流速度。

我们中心常规通过床旁TCD上血流峰值、搏动指数来判断大脑中动脉血流速度，通过TCD的动态监测来指导围术期的管理，例如全麻不复苏等，以防治术后出血。SEPCT灌注的评估量化CBF。

重庆医科大学附属永川医院刘曙东博士分享内容：

病例1，70岁，女，发病4小时，NIHSS25分，高血压、糖尿病、房颤病史，头颅CT未见出血，CTA：左侧大脑中动脉闭塞，CTP：左侧大脑中动脉大面积缺血区。

DSA：左侧大脑中动脉闭塞，抽吸取栓1次开通血管，2b级再通。有1分支闭塞，术前Rapid评估核心梗死较大，故未再处理分支。术后即刻CT：左侧颞顶叶基底节侧脑室旁沿沟回的高密度影。术后卡络磺钠，降低毛细血管通透性。术后即刻症状无改善，镇静状态，12小时患者频繁呕吐，瞳孔不等大，复查头颅CT左侧大脑半球大面积脑梗死，脑疝形成，2小时后去骨瓣减压，当晚仍未苏醒，放弃出院。

病例2，71岁，女，发病4.5h，nihss 18分，房颤，外院静脉溶栓后转入，复查头颅CT未见出血，右侧大脑半球可见低密度影，未进行多模式评估，DSA右侧颈内动脉闭塞，无前交通-大脑前动脉代偿，进行1次支架及抽吸取栓右侧大脑中动脉再通，大脑前动脉A2以远闭塞，术后即刻CT：右侧大脑半球沿沟回明显的造影剂染色，术后12小时CT右侧大脑半球恶性脑水肿。

恶性脑水肿相关因素：梗死体积大，缓冲体积小；血管再通：BBB破坏和出血转化缺血再灌注损伤？侧枝循环差，静脉回流差。血管再通是否会增加恶性脑水肿及出血转化风险？2015年有文献报道，血管再通跟BBB破坏有关，2018年STROKE文献报道，良好的血管再通可能预示更小的脑水肿。大核心梗死，如果不做开通，会如何演变呢？

大咖点评：两个病例均在发病6小时左右进行了再灌注，但同时两例患者均为大核心梗死，这就涉及大核心梗死做不做取栓。有可能是无效再通。

两例aspect0-2分，不管取不取栓，最终大概率是恶性大脑中综合征。而恶性脑水肿指aspect大于5分，取栓术后出现脑水肿。神经重症及神经外科如何配合起来，对于这部分大核心梗死区域取栓是否可以有更好的预后。

首都医科大学宣武医院曲鑫教授专题

病例1，30岁，男，NIHSS19分，GCS6分。CTA：左侧大脑中动脉不显影，无颅内出血，有占位效应，CBV、CBF降低，MTT延长，进行左侧大脑中动脉取栓术，TICI3级。考虑可能存在大面积梗死脑水肿，入重症进行低温管理。床旁CT动态复查左侧大脑半球水肿逐渐消退，然后开始缓慢复温，出院复查水肿消退，脑室展现出来，好转出院。

目标温度管理：

正常温度控制（TTM norm，36-37.5℃）

治疗性低温：（TH,TTMhypo，32-36°）：利用物理降温，配合应用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人体温处于一种可控制的低温状态，从而使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体发挥保护作用。

低温分类：

轻度低温：34.5-36.5℃：亚低温、治疗性低温

中度低温：32-34.5℃

深度低温：28-32℃

超深度低温：小于28℃

临床上用的主要是轻中度低温。轻中度低温有脑保护作用。

治疗性低温：具有脑保护，降低颅内压，控制脑水肿的作用。

正常温度：侧重于脑保护，对于ICP和脑水肿控制作用较弱。

治疗性低温治疗作用机制：1、降低脑代谢，体温每降低1℃，脑代谢下降6-10%，GLU和氧的消耗也随之降低，Tcore降至32℃，代谢率会下降至50%-60%，进而提高脑对缺氧的耐受性；2、保护BBB：降低通透性，减轻脑水肿，降低出血转化的风险，降低基质金属蛋白酶并增加基质金属蛋白酶1组织抑制的表达，减轻或逆转细胞膜完整性的破坏和缺氧诱导的血管渗透等，从而抑制血管性水肿；3、抑制细胞凋亡；4、减轻氧化应激；5、抑制免疫反应和炎症：需注意继发性感染并发症。

脑卒中、原发性脑损伤、继发性脑损伤这种病理生理过程均有抑制作用，治疗性低温有保护作用。治疗性低温适应症：1重型及特重型颅脑损伤GCS3-8分，2严重颅内压增高，ICP持续大于20mmHg，3大脑半球大面积脑梗死（大于大脑中动脉供血区的2/3）和重症SAH，4原发性和继发性脑干损伤，5常规处理无效的中枢性高热，6复杂性脑血管病术中保护，7各种原因的心跳骤停复苏后，8新生儿缺血缺氧性脑病，9重症脊髓损伤ASIA评分A级，10难治性癫痫持续状态，11严重颅内感染。治疗性低温禁忌症：1有严重复合伤或已处于全身衰竭期，2未控制的出血、顽固性休克或有出血倾向者，3怀疑有颅内血肿，正在观察阶段的患者，4年老且伴有严重心血管功能不良者。

（治疗性低温）TH治疗流程：评估，低温准备，诱导快速低温，维持，再评估，复温，正常体温控制。

低温技术：包括物理降温（治疗性低温的方法）和药物降温（主要用于正常温度控制）。物理降温包括：体表降温，血管内低温，晶体液输注低温，头颈表面低温。

全身体表降温：传统技术：水循环降温毯、空气循环降温毯、冰袋、冰水、酒精擦浴等；新型技术：具有精准微博电影反馈调控系统，温度控制效果好，持续时间长，平均降温1.1℃/h，包括包裹式冰毯和血管内低温。

“三明治”低温疗法：上下各一块冰毯，配合药物。

包裹式控温毯：价格适中，无创，控温效果较好（比血管内低温稍差），温度误差小，使用时程长，由于包裹，影响肺部及皮肤护理。

血管内低温：耐受性好，控温精准，与传统体表低温技术相比，血管内低温技术达标时间明显缩短；维持温度波动更小，复温控制好；允许体表加温，从而使寒战程度减轻，抗寒战药物剂量减少；有创低温技术，需血管内置管；存在有创操作风险（如出血、感染等）及深静脉血栓形成等。

血管内低温变异度小，体表低温变异度大。

低温启动的时间：尽可能早地开始目标温度管理越早越获益。心肺复苏后昏迷患者6h内，一般脑梗死或脑出血患者，一般6-48小时启动，脑外伤6-72小时或者根据颅内压决定（大于20mmHg）。

低温准备工作：包括镇静镇痛、胃肠或鼻肠管置入、深静脉置管、血管内低温导管置管、气管插管呼吸机、备冰毯火哦血管内低温设备等等。

低温治疗的四个过程：1、诱导低温期（维持循环呼吸等稳定情况下尽快达到目标温度，镇静镇痛但保留患者自主呼吸和咳嗽功能）；2、低温维持期：目标时间至少24小时，或根据颅内压确定，脑梗死24-72h，脑出血8-10d，SAH3-7d，心跳骤停复苏后大于24h，严格控制核心温度，波动范围不超过0.5℃，同时加强护理预防并发症，定期复查下肢深静脉超声、颅脑CT、TCD等；3、复温期：主动复温条件包括ICP小于20mmHg，复查CT脑水肿减轻，鞍上池、侧裂池、桥前池、脑沟等出现，脑顺应性好，脑血管自主调节功能恢复；被动复温条件：严重感染、腹腔高压、严重凝血功能障碍、严重血小板减少、严重休克等；复温原则：尽可能缓慢（复温速率为0.1-0.25℃/h），复温目标为正常核心温度（36.5-37.5℃）；4、正常体温控制：原则：将核心温度控制于36.5-37.5℃，持续3-5d。

高质量的目标温度管理：目标温度明确，持续核心温度监测，快速诱导，维持阶段减少变异，缓慢复温等。

低温期的并发症在每个阶段有所不同，需注意监测及预防。治疗性低温需统筹兼顾各个系统，及早发现及治疗并发症。需要医护密切配合。

互动提问1：常规的冰毯、病帽局部降温释是否有用？

曲鑫教授：对于大面积脑梗死、高颅压、重症SAH等，建议进行亚低温治疗，包括体表低温。

互动提问2：：对于术后已经发现大面积脑梗死，建议尽早去骨瓣减压，有条件可行亚低温治疗，配合脱水剂的适当使用，但甘露醇作用有限，并且反渗透可能加重脑水肿。

曲鑫教授：对于大面积脑梗死，根据中线移位情况，移位比较大尽快去骨瓣，如果移位不大，气管插管镇痛镇静，联合低温治疗；更安全的可去骨瓣后联合镇痛镇静及低温治疗，但是甘露醇对于这种脑水肿严重的病人来说可能作用不大。