病例分享丨急性脑梗死取栓后造影剂渗出1例

作者姓名：曹庆华

作者单位：宁波大学医学院附属医院

病例资料

基本信息：患者女性，49岁，突发意识不清伴左侧肢体偏瘫2h余，于2015年11月15日入院。

既往史：既往风心病史。持续性房颤多年，每日服华法林片2.5mg。1年前左侧脑栓塞史，未遗留明显体征。

查体：浅昏迷，双眼球向右侧凝视，双瞳孔等大等圆3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。颈软。心前区可闻及吹风样杂音，心率67次/分，律绝对不齐，心音不等。两肺呼吸音清。右侧肢体疼痛刺激可见活动，左侧无反应。左侧Babinski征（+），右侧（-）。NIHSS评分24分。

辅助检查：急诊查PT-INR 1.23，血常规显示白细胞计数略高，电解质、肝肾功能基本正常。头颅CT显示左额、颞陈旧性脑梗死。

▼考虑大血管急性栓塞，知情告知后行急诊DSA

造影显示：右侧大脑前动脉A3段、大脑中动脉M1段近分叉处闭塞，左侧颈动脉造影未见代偿，椎动脉造影可见经软脑膜动脉部分代偿。

治疗方案：局麻下以丙泊酚镇静行Solitare支架取栓，先取右大脑中动脉血栓，开通后若大脑前动脉区可见代偿则结束手术，否则再开通大脑前动脉。

替代方案：取栓失败，局部注射尿激酶/替罗非班。

▼取栓

手术过程：

 患者到急诊到股动脉穿刺时间60min略超出。

 6F Navie置于颈动脉海绵窦段，4x20mm Solitare支架取栓。

 第一次右侧大脑中动脉下干取栓再通较顺利，但取上干时微导丝遇阻力较大，尝试数次未能通过，遂改取大脑前A3段，希望若再通成功可增加代偿，A3成功再通，复查造影。手术时间总计1.5h。考虑到大脑中动脉上干反复操作微导丝，未予再局部溶栓或抗血小板聚集。

▼术后即时CT （CT值70-100，不能确定是否出血，继续观察）

▼术后16小时CT

加用阿司匹林0.2qd。

▼3天来患者NIHSS评分仅17分，复查头MRI 

 患者3周后出院，NIHSS评分12分。

病例小结

介入血管再通后脑出血或者局部造影剂渗出均为常见情况，亦可两者同时存在，术后常规CT检查较难即刻做出准确判别。这就给术后的用药带来困难。

本例术后前循环部分开通，然而MRI显示梗死范围远较预期为大。若术后能行双源CT或者MRI SWI序列检查确定排除出血，则可考虑药物抗血小板聚集，可能会获得更大的临床获益。