患儿，男性， 4 岁，因发现双眼浮肿 4 天、颈部包块 2 天就诊于我院儿科。查体：T 37.1℃ ， P 114 次/分， R 24 次/分， BP 92/65mmHg ，体重约 19kg 。神清，急性病容，双侧颈部可触及肿大包块，部分融合，大者约 3cm×2cm ，质硬，无触痛，咽充血，扁桃体 Ⅱ 度充血、肿大；心肺听诊（—）；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝未及肿大，脾肋下 6cm ，肠鸣音正常存在。双侧颈部可探及多个大小不等的低回声团（图 1 ），轮廓清，被膜光滑完整，部分可见融合，皮髓质分界欠清，部分内可见小片状低回声区，其中左侧低回声团较大者约 33mm×17mm （图 2 ），右侧较大者约 21mm×13mm 。彩色多普勒及能量图：部分低回声团内可见门样血流信号（图 3 ）。脾脏大小约 109mm×42mm ，轮廓清晰、规整，实质部回声增粗不均匀，可见小片状回声减低区（图 4 ）。胆囊壁水肿，呈「 双边征 」，厚约 3mm ；肝实质回声稍致密增强；肝门部及肠系膜淋巴结肿大。图 4 灰阶超声示脾回声增粗不均匀，可见小片状回声减低区双侧颈部淋巴结肿大（感染？）；肠系膜淋巴结增大；脾大、实质回声稍致密增强；胆囊壁增厚（水肿？）。血常规及炎症指标：白细胞：49.7×109/L ，中性粒细胞：18.3% ，淋巴细胞：75.7% ， C-反应蛋白：2.36mg/L 。异型淋巴细胞 12％ 。提示血白细胞升高，以淋巴细胞百分比为主。生化全项：ALT：326U/L，AST：151U/L，GGT：282U/L ，提示肝功能受损。传染性单核细胞增多症 （infectious mononucleosis，IM） 是由病毒感染所导致的急性感染性疾病，主要为 EB 病毒（约占 90% ），在急性起病后可存在于唾液腺中长达数月，导致唾液一种常见的传播来源之一。该疾病主要侵犯儿童和青少年，性别差异不大， 6 岁以下小儿患病后大多表现为隐性或轻型感染， 15 岁以上感染者则多呈典型症状。超过 35 岁以上的患者少见。IM 典型的临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大。咽炎通常是急性的，患者主诉咽痛，常伴扁桃体增大及渗出。IM 患者常合并肝、脾肿大，以脾大更为常见，脾大是区分 IM 和其它咽痛相关疾病的重要因素。有研究表明，近半数的 IM 病例合并不同程度的脾肿大。Hosey 等研究认为体格检查对判断脾大的敏感性较低，建议使用超声作为脾大小的测量依据，并在疾病期间及时复查，避免出现脾破裂等严重后果。在本例中，患儿以颈部包块为首发症状，且经超声测量证实脾大，脾回声增粗不均匀，可见小片状回声减低区，进一步证实 IM 诊断可能性。IM 早期即可出现颈部淋巴结肿大，表现为弥漫性增大。患者多以触及颈部包块或肿大淋巴结就诊。周围组织也可出现淋巴结肿大，淋巴结异常是该疾病的早期标志物。IM 的超声表现中，约占 96% 以上的肿大淋巴结为双侧分布。淋巴结形态可见融合且多呈双侧融合，边界多数较为模糊，淋巴门回声可消失，常呈不均质且多呈扩大、疏松的门结构，常表现为明显减低或伴有回声减低区，与「 皮质 」分界不清，界限模糊，血流信号多呈门型伴树枝样离心分支。传染性单核细胞增多症是一种良性的自限性疾病，多数预后良好，少数可出现嗜血综合征，但由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。目前该疾病的诊断方法包括临床表现和实验室检查，具体如下：临床症状主要表现为：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脏肿大（ 4 岁以下：2cm 以上；4 岁以上：可触及）、脾肿大（可触及）、眼睑水肿。抗 EBV-CA-IgM 和抗 EBV-CA-IgG 抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgM 阴性； 抗 EBV-CA-IgM 阴性，但抗 EBV-CA-IgG 抗体阳性，且为低亲和力抗体； 双份血清抗 EBV-CA-IgG 抗体滴度 4 倍以上升高； 外周血异型淋巴细胞比例 ≥10% 和（或）淋巴细胞增多 ≥5.0×109/L
根据临床症状中至少 3 项以上，以及实验室检查中任意 1 项即可诊断为传染性单核细胞增多症。[1] Shephard RJ. Exercise and the Athlete With Infectious Mononucleosis[J]. Clin J Sport Med,2017,27(2):168-178.[2] Ceraulo AS, Bytomski JR. Infectious Mononucleosis Management in Athletes[J]. Clin Sports Med,2019,38(4):555-561.[3] Farukhi SN, Fox JC. The role of ultrasound in the management and diagnosis of infectious mononucleosis[J]. Crit Ultrasound J,2014,28;6(1):4.[4] Hosey RG, Kriss V, Uhl TL,et al. Ultrasonographic evaluation of splenic enlargement in athletes with acute infectious mononucleosis[J]. Br J Sports Med,2008,42(12):974-977.
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