加味四逆汤治疗慢性肠炎疗效观察

加味四逆汤治疗慢性肠炎疗效观察

罗国跃

成都市新都区第二人民医院

摘要: 目的: 笔者在中医“火神派”学术理论的启发下，探索慢性肠炎的病机及扶阳法治疗该病的临床疗效。方法: 采用自拟方“加味四逆汤”内服、保留灌肠加外用，治疗慢性肠炎患者 68 例。结果: 痊愈62例，好转4例，无效2例。总有效率占97. 5%。结论: 用“加味四逆汤”内服、保留灌肠加外用，治疗慢性肠炎，具有临床疗效显著，安全的特点。

慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病，临床表现为长期慢性、或反复发作的腹痛、腹泻及消化不良等症，重者可有粘液便或水样便，一日数次甚至十余次。长期过度疲劳、情绪激动、过度精神紧张，加以营养不良，都可成为慢性肠炎的诱因。常常反复发作，时轻时重，久治难愈，严重影响了患者的生活质量，属于疑难病症之一。笔者在临床中采用自拟方“加味四逆汤”内服、保留灌肠加外用，治疗慢性肠炎68例。取得了可喜的疗效，兹报道如下:

1 资料与方法

1. 1 一般资料 

     本组病从 2010 年3 ～2015 年12月到我院就诊的患者。男32例，年龄25～75 岁，平均年龄为50岁; 女36 例，年龄 38～80 岁，平均年龄为59岁，病程最短者半年，最长者10余年。全部通过乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，将局部病变分为三种类型: (1) 轻度: 黏膜轻度水肿，肠壁小血管网络不清者，有16例; (2) 中度: 以黏膜有细小溃疡点，肠粘液有红色或紫红色血丝，有46例;(3) 重度: 以肠壁黏膜糜烂渗血为主，有 6 例。

1. 2 诊断标准 

         按 “中华中医药学会脾胃病分会学术交流会 (2008年)”，关于慢性肠炎诊断标准，临床表现有: (1) 慢性反复发作性腹泻、腹痛，粘液血便史。(2) 粪便排除阿米巴、血吸虫，大便培养无结核杆菌。(3) 经乙状结肠镜或纤维结镜检查，有粘膜充血、血管网络不清，或粘膜有不同程度溃疡点或糜烂。

    排除: ①具有明显的外科及肛肠科手术指征者。②没有坚持或连续服药一月者。辨证分型: 脾肾阳虚型: 腰膝酸软，或夜尿频多，畏寒肢冷，舌淡脉细弱。脾肾阳虚、肝郁气滞型: 除了脾肾阳虚的症状外还兼有: 精神抑郁或烦躁，肠鸣矢气多，胸胁胀满，喜太息，病情常因精神因素而变化，舌苔薄白，脉象弦或弦细等症。

1. 3 治疗方法 

    (1) 内服法: ①方药组成: 附片(先煎)45～500g，黄芪60～250g，炮姜30～90g，云茯苓30g，白术15g，郁金12g，吴茱萸30g，补骨脂15g，煨肉豆蔻 15g，砂仁 25g (后下) ，芡实 15g，石榴皮15g，泽泻10g，龙牡各30g，炙甘草10g。②煎服法: 制附片先煎，其它药用冷水浸泡，附片煎沸半时后，尝一下不麻口舌后，再放入其余药物混合煎沸15分钟后，把药液过滤出来，第二、三次则兑入开水煎药，也是分别煎沸15分钟，将药汁过滤后，将药液混在一起，分为两天，6次服完。③加减法:伴有肝郁气滞者，去黄芪，酌加柴胡、枳壳、香附;腹痛者，加玄胡、川楝子; 失眠者，加磁石。最后，则采用中成药: “附子理中片”和“黄芪片”，温补脾肾，调理善后。 

    (2)直肠给药法: ①方药组成:附片45g，黄芪60g，炮姜30g，云茯苓30g，白术15g，郁京12g，吴萸30g，补骨脂 15g，煨肉豆蔻15g，砂仁 25g，芡实15g，石榴皮15g，泽泻10g，龙牡各30g，炙甘草10g．。②给药方法: 嘱患者及家属，将上药碾成细粉末，每次取6g，加温开水20ml，用“甘油注射器”，在患者侧卧下，经肛门直接注入肛内，转膝胸位3～5min，1日2次。(2)外用法:将内服无用的药渣，用纱布包裹、煎沸后，用包裹药渣来热熨肚脐，药液则熏洗双脚的膝关节及其以下部位，同时按摩涌泉、三阴交、足三里、阳陵泉等穴位。另外，还要加强心理疏导，改变膳食结构和适当活动。

    (3) 变法: 以上治法是“常法”，我所谓的“变法”，即是“攻补兼施”加 “通因通用”法，①方药组成: 四逆汤、四君子汤、小承气汤另加桃仁、红花、乳香、没药进行加减。药用: 附片(先煎) 45g、黄芪60g、党参30g、干姜30g、茯苓30g、白术15g、生大黄 (另包) 15g、丛蓉 15g、枳实15g、厚朴10g、桃仁15g、红花 15g、乳香15g、没药15g、火麻仁20g、炙甘草10g。②煎服法: 除了生大黄充泡鲜开水服外，其它服法同前，则不用灌肠和外治法。③筛选: 本法只是适应于25～ 55岁之间，身体比较好，无心脏病、高血压、糖尿病，同时赋闲在家或工作比较悠闲，辨证为邪实正虚的患者。经服药一两天后，排便次数达20～30 次/天后，根据病情休息两三天，再服药后，又休息两三天这样就是越吃越拉，把寒湿浊邪排出体外，当休息后排便的次数在逐渐减少后，火麻仁也相应减量。在此期间，每次大便后用温开水加盐清洗肛门，若出现红肿热痛时，用 “马应龙痔疮膏”外搽治疗。当在停药期间，排便已在2～3次/天后停止，改用常法调理善后。所有患者治疗时间都为1～3个月。

2 结 果

   痊愈62例，好转4例，无效2例。总有效率占97. 5%。

结论: 采用 “加味四逆汤” 加减，内服、保留灌肠加外用，治疗慢性肠炎，具有临床疗效显著，安全的特点。

3 讨 论

    慢性肠炎是因: ①急性肠炎未彻底痊愈而演变成的慢性肠炎; ②多因间断使用抗生素，致病菌多属耐药菌株; ③在本病发展过程中，多因饮食不洁、受凉、情绪等因素反复加剧; ④往往伴有肠道菌群失调，故短期治疗难有疗效; ⑤因肝胆、胃肠疾病术后而诱发。⑥经常服清热利湿，健脾止泻的中药或中成药，导致机体阳气受损。根据本病的临床表现，属于中医 “泄泻”、“久痢”的范畴。按照翻阅的大多有关文献资料，本病是由很多致病因素所致，脾虚湿胜是导致本病基本病机。在临床中，则主要从健脾利湿着手，多分有:湿热下注、脾胃虚弱、寒湿结滞、情志失调、脾肾阳虚等型，所用方剂有: 葛根芩连汤、芍药汤、白头翁汤、参苓白术散、逍遥散、附子理中汤，即使用附片不过是10g，内服和灌肠用，见效甚微。纵观其病，既然冠以 “慢性”两字，往往就说明病程较长，经久不愈。中医有 “久病不愈，穷必及肾”，“脾阳根于肾阳”之旨。《景岳全书·泄泻》篇指出: “肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰…阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”因此，即使有热象表现，那是因阳虚阴寒内盛，阳不潜藏，隔阳于外，虚阳上浮所致。而应该在治疗上，着重以温补脾肾为主。

      “火神派” 祖师郑钦安在 《医学真传》 中说“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”，在 “血证”的论述中认为 “阳虚者，十之八九，阴虚者十之一二”。在临床中，重视阳气，强调 “扶阳”是其理论核心，擅用和重用生附子，使用姜、附治病，独树一帜。受此启发，笔者通过对慢性肠炎患者的长期观察、研究，发现他们还有不同程度的精神抑郁或烦躁，失眠、多梦，畏寒、肢冷; 舌质淡白，或青紫、或青灰; 苔厚腻，色或白、或黄、或灰黑，苔质多为湿润有津液、少数人为粗糙，舌体晨起转动不灵活; 脉沉迟、或沉细、或弦缓等共同临床症状。究其病机，主要是因真阳不足，君火也衰，神无所依; 肝气不舒，则气机不畅; 脾虚邪陷，则中阳不振; 寒湿不化，气机阻滞; 脾气不升，故下利益甚。所以此证不仅在中州，不可单纯地责之于脾。其辨证之重点就是: 畏寒肢冷、舌质淡白，或青紫、或青灰，苔厚腻等。

    因此，使用加味四逆汤之目的，在于用: 附片、黄芪、炮姜、云茯苓、白术、砂仁、炙甘草温补脾肾，升阳举陷; 郁金、吴茱萸、补骨脂、煨肉豆蔻、芡实、石榴皮舒肝解郁、活血行气、涩肠止泻; 加一味泽泻则有 “利小水而实大便”，加龙牡不仅助砂仁纳气归肾，而且还有重镇潜阳、安神定志之功; 以期恢复其脏腑正常功能活动。同时，利用药渣热熨肚脐，药液则熏洗双脚的膝关节及其以下部位，同时按摩涌泉、三阴交、足三里、阳陵泉等穴位。不仅能消除疲劳、安神，而且还能巩固药物的疗效，使脾、肝、肾三脏之阳气得复。

    直肠给药的优势，众所周知，主要不受胃酸和消化道的破坏，不再赘述。而 “变法”的问题，则是通过间断给药，达到扶正祛邪，攻补兼施，使邪去正安。

同时，医者还要重视对患者的心理疏导，使其有战胜疾病的信心，则慢性肠炎可愈。

    另外，对于症状较轻和不便煎服中药的这类患者，可用 “附子理中片”合 “复方谷氨酰胺肠溶胶囊”内服治疗。但对于病重者，仍以 “加味四逆汤”为主。

   最后，还需说明的是: 关于附片的用量，开始最少要用45g，以后每服两剂后，每剂15g地往上加，我最大剂量用到了270g，待症状减轻后往下减量。

    一定要嘱咐患者及家人，附片先煎沸半时后，尝一下不麻口舌后，才和其它药煎。若患者服药后，有鼻涕中带有紫色血丝、眩晕和腹泻加重等症状，这是因阳气与寒邪斗争，逼寒邪外出的上佳征象，不必生疑? 继续服药，不得半途而废。但若出现身强，则要停药，待缓解后，又继续服药。我有一例患者因患腰痛，1 剂附片的用量为 90g，家人不知，没有先煎，为了省事，两付药一起煎，只煎沸 10 来分钟，服用后第二天，就出现一身强、舌麻等症，于叫患者立即停药，嘱不必惊慌，过两天后，患者高兴地来告之，腰痛大减。但，若有中毒者，还需急救，按照李可老中医的经验是: 生大黄 30g，防风30g，黑小豆 30g，生甘草 30g，蜂蜜 30g，煎汤送服生绿豆粉 30g，均在 40 分钟救活了患者。最快的是用蜂蜜 3 两到半斤，立即口服，或用炙甘草 100 ～300g 煎服，其次用前面的药液送服生绿豆粉，均是简洁而有效的方法。对此，笔者从未遇见过，因为用的是 “制附片”，但也要有相应的对策准备。

参考文献

［1］ 温敬东． 中医治疗慢性结肠炎 45 例疗效观察 ［J］． 光明中医杂志，2015 (10): 2126～2127

［2］ 徐俊伟，赵旭，朱建华． 慢性结肠中医辨治体会 ［J］． 中医杂志 2013，56 (16); 1421～1423

［3］ 卢崇汉，李可，吴荣祖，等． 扶阳论坛 ［M］． 北京: 中国中医药出版社，2008: 1～73

［4］ 傅文录，火神派临床用药心悟 ［M］． 北京: 化学工业出版社，2012: 1～57