【原】伤寒论．第242条

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。（见《论》．第242条）。    

作者：蒋远东

这个病很容易让人想到小便不利就应该利小便，把大便乍难乍易和时有微热给忽略掉了或者把喘冒不能卧理解成咳逆倚息不得卧了。如果把小便不利理解成应该利小便，把喘冒不能卧理解成应该治喘冒不能卧即是头痛医头，脚痛医脚。须知这是一个阳明并发证，“头痛医头，脚痛医脚”是没有用的。

本条的小便不利是小便是说小便无论在次数上还是在数量上都减少了，即为小便不利。从有燥屎可见，这个小便不利的原因是胃肠道有热；小便一定也是黄的。

这里的大便乍难乍易是时有微热引起的，这个时有微热就是日晡所发潮热。日晡所发潮热是下午3-5点发热，一天只有一个3-5点，故曰：有时，即有时间规律的。这个微热是日晡所发潮热中的潮热，因为，阳明病是一个蒸蒸发热的病。当阳明病的蒸蒸发热与日晡所发潮热叠加的时候表现出来的即是微热。这里的时有微热说明这已经是一个阳明病了，可见，这里的大便乍难乍易是日晡所发潮热引起的；不发潮热的时候大便就容易，发潮热的时候大便就难，即为时有微热，大便乍难乍易；这是阳明病的一个特点。第240条讲：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤。何为脉实？脉实就是按之浮中代沉，浮沉俱有力，按之且大。所谓虚脉就是浮中代沉，浮沉俱无力，按之且大（见《辨脉法》）。

喘是肺上有热，呼吸困难的表现。冒是头脑不清醒，有点眩晕的感觉。喘冒不能卧是呼吸困难，喘促而且眩晕不能平躺，是燥屎郁结在大肠里面了。喘冒不能卧是说这个阳明发热与大肠有直接的关系。因为，肺与大肠互为表里。可见，本条的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧是手阳明大肠经有热；即喘冒不能卧是大肠结热，大肠中有燥屎。饮食通过咀嚼后进入胃中，通过胃的吸收在到小肠，小肠吸收后在到大肠，到大肠的残渣这个时候就变成粪便了，变成粪便的食物在经过大肠的吸收才排除体外。

本条的小便不利是阳明有热把津门吸出的尿液和进入大肠的粪便灼烧了；本条主要讲的是大肠热把粪便灼烧了，粪便化成燥屎了，排不出去了。大肠是从人体右下端即小肠末端的阑尾或者说盲肠处于大肠连接的，西医把大肠右边上升的部分叫升结肠，把横隔在胃部的叫横结肠，把左边下降的部分叫降结肠。由此可见，这里的大肠有热实际上就是西医讲的结肠发炎，结肠炎（见《人体解剖学》）。

承气汤是调节胃肠道气机的药，调胃承气汤以调节胃气机为主，小承气汤以调节小肠气机为主，大承气汤以调节大肠气机为主。本条的有燥屎是说这个燥屎是在大肠中，所以，宜大承气汤调节大肠气机。由此可见，大承气汤也是治疗结肠炎的药。

第208条讲：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。