阳明病篇：腑实证（16）

    （接上篇）这个下利，拉的不是粪便，而是肠液。肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式。所以这里的大便难，是燥热阻结。这里的大便易，是燥热下迫，是津液下泄，所以解大便就容易了，还没有达到那个下利清水、色纯青的地步。因此，大便乍难也是燥热，大便乍易也是燥热，这也是成也萧何，败也萧何。

    “时有微热”，就是微有潮热，时就是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能卧”，喘，是燥热上攻、肺气上逆，就可以出现喘；冒呢，是头晕目眩，那是燥热上攻、清阳被扰。

    所以。仲景就凭上述的“小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧”这些症状，来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥屎，用大承气汤来治疗。这又证明，他判断燥屎，是根据病人的临床症状。

    下面看252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”一个外感病，六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家说“目中不了了”，是视物不清楚。那就应当是病人的一个主诉症状，如病人说：“大夫，我看东西不清楚。你看看这书上的五号字，我怎么看不见呀。”

    现在，这个病人已发展到眼睛呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说“大夫我看不清字”这样的话吗？所以，我觉得“目中不了了”不是病人的一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神。

    “不了了”，就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩，眼睛黑白分明，亮亮的，闪着光，你看那年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，两个眼睛呆滞凝视，就象羊的眼睛一样。这正是阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴的证候。

    肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以，我觉得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉看东西看不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热、心中懊恼、大汗出等从外表可以看得到的热证，也没有明显的绕脐痛、腹满痛、腹大满不通等这些里证。

    只要有大便难，只要有身微热，这就是实。不仅是实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵语，有潮热，只是因为脉滑而疾，症状像大承气汤的适应证，而脉象不像，张仲景还小心翼翼地用小承气汤，先试探试探他是不是有转气。转气以后呢？他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，他是那么的小心翼翼。

    可到了252条，“大便难，身微热者，无表里证”，只是“目中不了了，睛不和”，他就冒然的用大承气汤，还要急下。所以，就觉得不太好理解。因此，有的注家就给他补充上“要想急下的话，一定要有潮热、谵语”；一定要急下的话，“一定有绕脐痛、腹满痛、腹胀满不通”。实际上，这个补充是画蛇添足。

    这什么这么说呢？病人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的机体的反应能力，他对邪气的抗病能力，就大大下降。所以，这几个正邪相争很激烈的临床症状，它就表现不出来了（转下篇）。