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1、262这两条来看，一个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是“太阳病三日”，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。 “太阳病，若吐，若下，若发汗”。为什么把“若发汗”放后边？“若吐，若下，若发汗”以后而出现了“微烦”，是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，“小便数，大便因硬者”。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，小便就多，所以大便就硬。 大便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，而在肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为什么？因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数，这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，“小便数，大便因硬者”。反过来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤和之。与小承气汤，不与大承气汤，所以不是燥屎，它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。 第264条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？ 什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。“脉弱”是“不紧”的对词，这样的条文很一多，比如“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。“无太阳、柴胡证”，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。 既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？“烦躁”，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，“至四五日”，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：“以小承气汤少少与，微和之，”有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。 这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？“虽能食，以小承气汤少少与，微和之”，“虽能食”，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，“与小承气汤少少与”，就连小承气汤也不能给他喝足，“少少与”，少少给点儿，下文说“微和之，令小安，至六日，与承气汤一升”，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。 前面是“少少与之”，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做“少少与之”，“微和之”。那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？“少少与，微和之，令小安，”为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，“令小安”，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。 但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。“至六日”，大便还没下来，用个“少少与之”就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。 底下是括号句子了，“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？“虽不能食”，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，“小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻”，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是“但初头硬”。 为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，“未定成硬”，没有到了一定成硬的程度。“攻之必溏”，要是用了承气汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，“屎定硬”，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了“屎定硬”了，“乃可攻之，”可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（265） 阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（266） 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（267） 第265到第267条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有“急下之”三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷程和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。 第265条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。“伤寒六七日”是说它的过程，出现什么问题？“目中不了了”，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。“睛不和”是一个客观的他觉症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。 这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：“目得血而能视”，“睛不和”就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。“睛不和”反映肝肾之阴不足，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有其他证候？问问大便，“大便难”，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？“身有微热”，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是“无表里证”。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。 我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病“太阳阳明者，脾约是也”，“正阳阳明者，胃家实是也”，“少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也”，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之 |
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