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患者，女性，32岁，男方 34岁，婚后6年，产后5年，取环后未避孕2年未孕。女方月经规律，性生活正常，曾于自然周期监测有排卵指导同房3个周期，及断续服“中药”治疗，未孕。 男方精液检查正常。 辅助检查：妇科检查子宫颈轻度糜烂，子宫后位，双侧附件区略增厚，无压痛，阴道B超提示卵巢贮备正常。HSG示子宫形态正常，双侧输卵管远端纡曲，造影剂溢出较少，盆腔聚集。 继发性不孕症、双侧输卵管通而不畅。 对治疗的建议，首选女方治疗慢性附件炎症，促排卵指导同房。若治疗3个周期未妊娠，可考虑行促排卵后IUI（AIH）2-3个周期，若仍未妊娠，建议行宫腹腔镜联合探查输卵管整形或IVF-ET。 给予康妇消炎栓1支肛塞，1/d，用10d，交沙霉素口服0.4g，3/d，用10d。采用CC/HCG促排卵，卵泡发育及排卵正常，指导同房。第1个周期未妊娠；第2个月经周期再用康妇消炎栓及交沙霉素1个疗程；第3个月经周期重复第1个周期，获单胎妊娠。足月妊娠自然分娩一子，健康。 1. 分娩及放置节育器增加了盆腔感染的机会，导致慢性输卵管炎的可能性大； 2. HSG对输卵管阻塞的准确率达60%-95%，并且有一定的治疗作用，而且损伤小，患者易于接受，是初步评价输卵管通畅性及盆腔情况的筛查方法。 3. HSG提示输卵管通而不畅指：注入造影剂时中等阻力，宫腔轻度扩张，输卵管显影较慢，造影剂通过不顺利，盆底部后凹陷造影剂较少，阴道可有少量造影剂反流。但HSG只能判断输卵管管腔通畅情况，不能显示盆腔的病理改变及输卵管周围粘连情况，不能对输卵管的功能进行准确判断。 4. 除了严重的输卵管积水或明显的双侧输卵管近端梗阻提示输卵管丧失功能。对于输卵管通而不畅，或周围粘连并不能完全认为输卵管无功能。而且输卵管造影对疏松的输卵管粘连有分离和消炎的作用，造影后一定时间内部分患者可自然受孕。但需告知患者因输卵管通而不畅，发生异位妊娠的风险较大。抗生素配合中药治疗轻度慢性输卵管炎症有一定效果，部分患者治疗后可以自然妊娠。 5. 腹腔镜下亚甲蓝通液是判断输卵管通畅性的金标准，对输卵管及其与邻近器官相互关系了解更全面，了解有无亚临床的子宫内膜异位病灶。在诊断的同时可分离盆腔及输卵管粘连，处理输卵管积水、去除异位症病灶，对输卵管远端粘连效果较好。可根据实际情况，行输卵管粘连分离术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管再通术。联合宫腔镜检查观察内膜有无病变及宫内近端输卵管情况，可同时切除内膜息肉及输卵管开口处的息肉，对患者作出全面客观地评估及准确治疗。但手术花费较大，需住院治疗，分离的输 卵管有再次粘连的可能。患者术后1年内若促排卵治疗3个周期未孕，考虑手术失败，建议行IVF-ET。 6. 若患者年龄35岁以上不孕年限较长，时时或卵巢储备不良或伴有丈夫精液质量差，则应建议行IUI（AIH）3-4个周期后行IVF-ET或尽快行IVF/ICSI-ET。随着年龄增长，卵巢储备及卵子质量下降，妊娠率相应下降，行体外助孕可尽快争取妊娠机会。 |
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