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内容提要 少阳病机的根本在于气机郁而不畅，少阳气郁导致多种病证，如发热、胃肠疾患、湿郁、痰郁、血淤、津液不布及阳证似阴。柴胡治疗诸多疾患在于开郁调气。 少阳病的病机，一般概括为枢机不利。笔者认为枢机不利主要是指少阳气机郁而不畅。少阳为游部，其气游行于三焦，对全身气机升降出入，三焦气道通畅，饮食水谷新陈代谢，都起着重要作用。一旦邪入少阳，气机郁而不利，则会发生多种病变。 郁可导致阳气不通，使阳证似阴 邪入少阳，气机郁而不利，阳气被阻不能通达，便会出现一些阳证似阴之症。如《伤寒论》第148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”这里论述的类似少阴病的手足冷、微恶寒、脉沉紧、脉细等症状，实际是由于阳气被阻，不能通达所致，所以用小柴胡汤解郁通阳，治其阳结，则病可愈。四逆散所治疗的四逆，类似少阴病，也是由于阳气被郁，不能透达于外，阴阳气不相顺接所致。所以陆渊雷在《伤寒论今释》中说：“四逆散……其病盖少阳之类证，绝非少阴。”“本方实治后世肝郁之病。”①刘渡舟教授根据开郁通阳之法用小柴胡汤曾治愈男子阳痿，女子无性欲之证。②这种由于阳气郁而不达所导致的阳证似阴，只要细心体察，在临床上还是不难辨别的。如《伤寒论》所论的阳微结有头汗出一症，而阴不得有汗。刘渡舟教授治疗的男子阳痿，女子无性欲，见于年轻体壮之人，脉象沉而有力。从脉象上讲，六郁多沉，但既为阳郁，则脉虽沉而有力。 郁可化火，少阳邪热所由来 少阳气郁不舒，日久可以化火。少阳之邪热多来源于木郁，所以治疗时不可一味清热，而应该疏郁、清热并行。小柴胡汤之所以以柴胡为君，就在于柴胡首先能疏利肝胆，解郁调气，同时又有清热之功。263条少阳病提纲的口苦、咽干、目眩，均为少阳郁热之象。《医宗金鉴》云：“口苦者，热蒸胆气上溢也；咽干者，热耗其津液也；目眩者，热熏眼发黑也。”“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”亦为郁热上扰之象。所以小柴胡汤有黄芩之苦寒助柴胡以清少阳邪热。临床上因郁而热多表现为低热，切不可误认作阴虚之证，而误投滋阴药，否则“非但徒劳无功，反使气机受阻，郁结不开。”②我们不能只看到发热这种现象，而应认识到气郁是热的来源。根据木郁达之、火郁发之的原则，疏郁与清热并行，才能达到令人满意的治疗效果。小柴胡汤以清热之药柴胡、黄芩为主药，在临床上能用来治疗多种发热性疾患。宋朝的《苏沈良方》就归纳小柴胡汤能治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒差后更发热。目前也有人探讨急性热病中小柴胡汤的应用问题。这也予示了小柴胡汤作为一种清热剂，其应用范围将越来越广泛。 木郁克土，邪在胆，逆在胃 少阳气郁，疏泄不利，最易侵犯中土。《伤寒论》96条的不欲饮食、喜呕、或腹中痛，318条的或泄利下重都是少阳气郁，木邪克土所表现出的胃肠疾患。172条黄芩汤证的自下利是少阳邪热内迫大肠所致。第378条云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”呕在少阳病的辩证和诊断中占有重要的地位，就是因为少阳病容易犯胃，使胃气不和而上逆的缘故。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。所以小柴胡汤中取人参、甘草、大枣培补中土，预保脾胃。生姜、半夏善于和胃降逆止呕，其味辛又能助柴胡疏解气郁，调达气机。整篇《伤寒论》虽然没有明确说明少阳病可传太阴，但是这一点在其辩证施治精神中（如上所论）却清楚地体现了出来。柴胡，据《神农本草经》记载，能治疗肠胃中结气，饮食积聚，所以小柴胡汤在临床上常常被用来治疗多种胃肠疾患。气郁能导致食郁，也是它能治疗胃肠疾患的主要依据之一。 郁致三焦气机不利，变证百出 三焦主持诸气，为水谷之道路，外通腠理，内通膈膜。少阳之气游行三焦，一旦少阳之气郁而不疏，则三焦升降出入之机为之不利，出现种种疾患。 气邪可以导致湿郁 三焦者，决渎之官，水道出焉。少阳气郁，往往可以影响到水液的正常代谢，出现心下悸，小便不利，咳嗽等证，甚至可以出现水肿。所以小柴胡汤有去黄芪加茯苓之加减法。临床上小柴胡汤常被用来治疗气郁所致的小便不利、水肿。若少阳邪热与湿邪相搏结，可导致发黄之证。如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》云：“诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤既能清热，又能枢转气机，且有参、草、枣温补中焦，若再加利湿之品如茯苓、泽泻等，则适用于湿热发黄之证。 气郁可以导致津液不布 少阳气郁，可以导致水津不布，津液不能上滋，可以出现口渴；津液不能下润肠道，可以导致大便硬。类似阳明病而实非阳明病，以小柴胡汤枢转气机，津液得到正常的输布，则大便不硬矣。如230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”身濈然汗出是气郁得开，气机运转恢复正常的结果。少阳气郁，津液不布，又可以聚而化痰，即气郁可以导致痰郁。所以朱丹溪曾谓：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣。”喻嘉言《医门法律》创豁痰汤，谓其“治一切痰疾”，其方药“盖以小柴胡汤为主，合前胡、半、南、壳、陈、朴之属，出入加减。”③可见通过调达气机可以治疗痰证。 气郁可以导致血淤 气为血之帅，血为气之母，气郁日久，必然导致血行不利。对于热入血室，历来诸多争论。笔者认为热入血室主要是由于肝胆郁热影响到血分而形成。从143条的胸胁下满如结胸状和144条的如疟疾，发作有时，小柴胡汤主之看，必与少阳郁热有关。其刺期门之法，结合108、109条肝乘脾、肝乘肺的刺期门，和142条的脉弦，五日谵语不止，当刺期门，目的在于泻肝胆郁热。热入血室的谵语，也是由于肝胆郁热所致（对比142条自明）。正是由于气郁导致了血淤，故曰“其血必结”、“经水适断”。但是如果郁热迫血下行，也可出现下血谵语、经水适来，总因郁热所致。216条的刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈与230条的身濈然汗出一样，说明了郁热得开，气机通畅，故病向愈。 正是由于气郁可以导致三焦气机不利，所以三阳合病，往往治在少阳（如99条）。通过解郁调气，通利三焦，使气机通畅，则表、里证随之而解。 （收稿于1986年8月）  |
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