桂枝汤的加减应用

如意姐姐的笔记 2021-10-30

展开全文

桂枝汤的加减应用

第一个方剂：桂枝加葛根汤

14 条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

几几：小鸟羽毛未丰，摇着翅膀，晃着脖子。太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是愿意晃着脖子，就像那羽毛未丰的小鸟

“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。

什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。

如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。

当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话，只能解肌袪风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根。

这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。

葛根这味药在这张方子里有三个作用。

1、升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量。

我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大，所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力。现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。

2、疏通经脉，袪除经脉中的邪气。

葛根这个药，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很远，它是藤本植物。我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都有疏通经络的作用。一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果。

拓展：

核桃补脑益肾：核桃补脑益肾

吃稻米尿（sui）多：稻米在水田里长着，它不腐烂，天生的抗水

鲫鱼汤治疗肝硬化腹水：鲫鱼在水里头，抗水

3、升津液，起阴气，滋润经脉。

升津液，它把津液提起来；

起阴气，你看这葛根在山上长着，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它那么长的枝条，所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种病证，都有津液不能滋润的因素，所以在治疗经脉拘挛这种证候的时候，要特别注意保护津液，当然能够用滋润经脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头还有滋润经脉的作用。

对缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，它有特殊的作用。

药物组成和煎服方法：

葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。

应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄。那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的。

“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，

为什么先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫？因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。

在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮。

“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量，“温服一升”，一次吃一升。

“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗，

“不需啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。

“余如桂枝法将息及禁忌”，剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样，你看，桂枝汤法，余如桂枝法，就是像桂枝汤方后所要求的那样。

“将息”将者养也，将就是养的意思，息就是休息，像桂枝汤方后那样进行调养，

还有饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当而把正气调向体内。你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足，降低了人体的抗邪能力。所以在患表证期间，要对这些饮食要进行禁忌。

在临床上用它治什么病呢？

1、外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的。

2、颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病。颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛

葛根30 克--20 克，不能低于20 克，桂枝10 克，白芍 30 克，

白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草6-10 克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，

这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上 10 克，秦艽加上 10 克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤30 克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。

第二个方剂：桂枝加厚朴杏子汤

18 条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”

第一个适应证，新感突破喘。多年喘病的人新得太阳中风。

这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感引发宿喘。

这个时候你是治新感呢还是治老喘？这个老喘，喘了十几、二十年了，你能够立竿见影的有效吗？所以你必须治疗新感，治新感用桂枝汤。

加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘。

第二个适应证，太阳病误下后，新感新喘

43 条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”

太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，

这是个什么证候呢，是个新感新喘。

新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。

肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治这个新喘。

所以它才说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。

“主之”，主者，当也。主和当在古汉语音是接近的。主就是当的意思，就是应当。

这个证候，新感而导致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才说，最适当用桂枝加厚朴杏子汤，所以才说，桂枝加厚朴杏子汤主之。

两条，第 18条和第43 条，它的症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子，比不加厚朴、杏子要好，所以说，加厚朴、杏子佳；而第43 条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以它说“主之”。可见仲景在用文字上是很严谨的。

第三个方剂：桂枝加附子汤

20 条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

太阳病汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”。漏：淋漓不止。

汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。

汗多1、伤阴、津。2、伤阳气，出汗可以带走许多热量，热量就是阳气。出汗的时候有许多热量外泄了，就会伤阳。

具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。

1、如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；

2、如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。

3、而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。

临床症状表现。

1、“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，

2、汗出太多，阳气被伤，温煦失司。

“小便难”。难：求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，

1、这一方面是阴液被伤，化源不足，

2、另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。

小便难这个症状，提示了阴阳两伤。

“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索。

仍然是阴阳两伤，

1、阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。

2、阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。

例：冬天都有被冷得伸不出手的时候。这就是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛。原文“四肢微急，难以屈伸”。既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。

基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。

表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。

“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。

例：病人感冒一周，发烧，出汗，赶进度没休息，出完汗就干活。走路都走不动了，一会一身汗，还发烧，舌头淡淡的。用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15 克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10 克，剩下的是生姜用了大概10 克吧。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。

第四个方剂：桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证

21 条“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。” 治疗胸阳不振。

满（men4）满字在汉代有两个读音，有两个意思，1、水满（man3）。2、气满谓之满（men4），后来写成懑，再简化就成了“闷”。

在习惯上，腹部的读（man3），因其装水谷。而胸部的读（man4）

太阳病，不应当泻下，

泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。

脉促就是脉快，那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。

这个心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。

现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，

在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。

桂枝去芍药汤

桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣。

是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物。符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的。再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。

为什么不用芍药：芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里面用它，是为了养营敛汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还没有呢，没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。

张仲景用药有一个规律，

凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。

凡是见到脐下悸或脐上悸的，都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。