  第 13 讲 桂枝汤的加减应用（2） 上次课讲桂枝汤加减应用举例第一个方证是桂枝加葛根汤证： 桂枝加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经，太阳经气不利，临床表现是太阳病项背强几几，反汗出、恶风这样一个证候。由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三： 第一个作用是助桂枝汤解肌袪风解表，增强了桂枝汤的发汗力量，服桂枝加葛根汤的时候不用喝热稀粥，当然还要盖被子保温； 第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气； 第三个作用是升津液、 起阴气滋润经脉，因为凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛这种证候的时候，一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。 葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。 药物组成和煎服方法。 讲义第22 页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄。那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的。 “上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫。”，因为这两个药都是辛散的，采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要先煮，减少它的辛温燥烈特性，当然这个方子没有麻黄，就不存在先煮麻黄的问题。现代也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重，所以和其它的药一块儿煮。 “内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量，“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，取微汗，“不需啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力， “余如桂枝法将息及禁忌”， “将”者养也“将息”就是养息，调养，像桂枝汤方后那样护理的、服药的方法，进行调养。还有那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的对胃有刺激的饮食，防止由于饮食不当把正气调向体内来消化这些食物，表气就不足，降低了人体的抗邪能力。所以在患表证期间，要对这些饮食进行禁忌。 桂枝加葛根汤，是由桂枝加葛根所组成的，临床上用它治什么病呢？ 首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，当然这种病临床上不太多见。 例： 一个四十多岁的女性病人从上午开始，又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，一做按摩又往另一边歪。反反复复歪来歪去。 院长是神经内科的，是一个比较年轻的专家，做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑，输上清开灵一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，然后同学就按摩后脖梗子，按摩了半天还是不行，折腾来折腾去到 11 点，又发高烧，测体温四十多度，痉挛着，眼睛也往上看。 这个年龄得脑血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，有头痛，但没有剧烈的头疼，觉得这不是太严重的病。首先把清开灵撤掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热像，清开灵就是安宫牛黄丸注射液逐渐通过制剂改造的，对于热证，痰热内阻的证候有效。药性寒凉，所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛。 给她开了桂枝加葛根汤。葛根 40 克，桂枝 15 克，白芍 30 克，实际上是桂枝加葛根汤，把芍药的量给加重了，主要是为了缓解肌肉痉挛，桂枝汤的所有药都用到了，还有一些什么鸡血藤啦其它的药，现在记不太清楚。吃药后大概三、四十分钟左右，后背就像火烧的那么热，随后出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，也就见到了这么典型的一例。 临床常常遇到的是颈肩肌肉紧张综合证、 颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑面前姿势不动，很固定，颈肩肌肉紧张导致的头疼；颈椎病导致的颈肩疼痛，头痛，后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。 一般是葛根 30 克，看情况，最少不能低于20 克，桂枝10 克，炙甘草 6 到10 克，白芍 30 克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛， 用上这么几个药以后，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、 颈肩部肌肉紧张综合证时不太用。（PS：为什么不太用？） 而且我们还观察到一个问题，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其在夏天，电脑房都开着冷气，凉风吹着，都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。威灵仙 10 克，秦艽10 克。气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，我就又加上鸡血藤30 克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。 桂枝汤加减举例的第二个方证，桂枝加厚朴杏子汤证： 原文第18 条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝三两(去皮)，甘草三两(炙)，生姜三两(切)，芍药三两，大枣十二枚(擘)厚朴二两(炙，去皮) ，杏仁五十枚(去皮尖)。上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 病人新得了太阳中风，新得太阳中风叫“新感”，病人原来有多年的喘叫“宿喘”，喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感引发宿喘。 这个时候是治新感呢还是治老喘？这个老喘，喘了十几、二十年了，能够立竿见影的有效吗？必须治疗新感，治新感用桂枝汤。毕竟是新感引发宿喘，肺气不利的喘，加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好。这是加厚朴杏子汤的第一个适应证。 （PS：功效配伍：桂枝加厚朴杏子汤解肌祛风，降气平喘。本方即桂枝汤加厚朴、杏仁组成。方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治新感之太阳中风；厚朴苦辛温，既能宽胸利气，又能降气平喘，化痰消浊；杏仁苦辛温，既能开宣肺气，又能降肺泻浊，止咳定喘。厚朴、杏仁相配利肺降肺，平喘止咳，化痰利浊，是治喘家宿疾要药。诸药相合，表里同治，共奏解肌祛风、调和营卫、宽胸降气、定喘止咳之功。久有气喘宿疾之人，因太阳中风而引发宿喘发作。本证除气喘，必有胸闷、发热、汗出、恶风、脉浮缓等症。因久有宿疾潜伏，今风寒犯表，营卫不和，邪气内迫，引动宿疾，致肺寒气逆，肺失宣降，气道不利，则气喘发作。此证为新感引动宿疾，属表里同病，故用桂枝加厚朴杏子汤，外解表邪，内平气喘。） 第 43 条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。肺气不利用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治新喘。所以说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。 所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。主和当在汉代语音是接近的，就是应当。新感而导致新喘证候，风邪壅肺所造成的喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新喘也可以得到治愈，最适当用桂枝加厚朴杏子汤。这是加厚朴杏子汤的第二个适应证。 第 18 条和 第43 条，症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子， 比不加厚朴、杏子要好，“加厚朴、杏子佳”；而第43 条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以说“主之”。可见仲景在用文字上是很严谨的。 桂枝加厚朴杏子汤在临床上用的不是太多。例： 小孩经常感冒咳嗽，喘。总是按肺热来治。用清肺 1 号、清肺 2 号即麻杏石甘汤为基本方，加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。用完这个方子之后，确实发烧退了，喘暂时缓解，可是过几天又发烧。 孩子脸色淡白，舌像白，不能再用清热的药，改用桂枝加厚朴杏子汤。吃了一个星期。从此，咳喘发烧没有再犯过。所以，遇到一个发烧、喘的病人时，如果舌是淡的，没有更多里热的征象，不一定就想到麻杏石甘汤，要想到桂枝加厚朴杏子汤。在太阳病篇有四个治喘的方子，这是遇到的第一个。 桂枝汤加减举例的第三个方证，桂枝加附子汤证： 第 20 条，“太阳病，发汗，遂 漏 不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成“遂漏不止”。漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。因为热量就是阳气，出汗的时候有许多热量外泄了，就会伤阳（PS：阴阳互根）。但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系。如果病人平素是阴虚，那可能是以伤阴为主；如果病人平素是阳虚，那么汗出太多，伤阳的症状就可能最突出。 而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致阴阳两伤。怎么知道是阴阳两伤？根据临床症状表现。“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”，求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，导致小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，筋脉失濡，出现轻度的拘急痉挛。其实阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。比如冬天在户外手被冻僵就是寒冷邪气伤了阳气，温煦失司，经脉失去温煦而造成拘挛，所以原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是阴液被伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。 因此分析这一条，它的基本病机是什么？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。表未解要先解表。阴阳两伤，常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，只用了补阳的药，没有用补阴的药，治疗思路是固阳以摄阴。引用后世的一句话来阐述它的机理：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补津液，而先用附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想，固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。 有一个水泥工，他的工作就是水泥装到模具里之后，就拿沉重的电动的工具把水泥杵实，这么一个工人感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药退烧，继续杵水泥。又发烧起来，再吃发汗药，出汗退烧再去工作。这样感冒工作一星期，连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的。就用桂枝加附子汤，炮附子15 克，让他煮的时间长一些，桂枝15 克，赤、白芍各10 克，生姜大概10 克，吃了两回，烧退汗止，很快体力就恢复了，这就是固阳以摄阴。 在外感病的病程中，汗出太多造成的阴阳两伤而表邪还在的时候，桂枝加附子汤是一个很好的方法。 桂枝汤加减举例的第四个方证：桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证： 第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满 (mèn)者，桂枝去芍药汤主之。” 第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。” 满字在汉代有两个读 音，水满谓之（mǎn）；气满谓之满（mèn）， 演化：满→ 懑→门字下面一个心→闷。闷（mèn)是胸闷的闷。因为胸为气海，当气机不利，就出现胸闷。《伤寒论》里凡是满字和胸、胁，相联系的，都读（mèn）。腹部是胃肠系统是盛水谷的，和腹相联系的就读腹胀满（mǎn）。 太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中， 因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了 胸闷。脉促就是脉快，脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。比方：一个人平常扛上 30 斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，现在扛上 100 斤的大米，恐怕走上一段路以后，就开始心率加快了。这种心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力。在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。 桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉，剩下了桂枝、生姜、 甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。为什么不用芍药，芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里面用它，是为了养营敛汗。 现在邪陷胸中，体表没有邪气，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药酸敛阴柔，是收的，还不利于胸中阳气的畅达，对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛阴柔的药物，不利于胸中阳气的畅达。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是医生一想到冠心病就想到冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀， 想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到脐下悸或脐上悸的，都不用白术， 这是后话，以后会谈到。 桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的。 22 条，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这个“微寒”就是脉微、恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不把它说成微恶寒呢，主要是以方测证，以药测证，因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，所以这就叫以方测证，以药测证。不过我们要提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路是建立在对张仲景充分信任的基础上。只有对医圣张仲景，研究《伤寒论》、研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把 “微寒”解释成脉微、恶寒， 脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病。 比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的， 用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒发作，夜间发作，很有疗效。 一位老师50 来岁，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。刘渡舟老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤。吃了一段时间，夜间发作次数明显减少。 桂枝汤的加减方，最后一个，第五个例子是新加汤证。 原文第62 条，“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两， 人参三两，新加汤主之。” 这是《伤寒论》中方名最长的一个方子， 把方名中那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。 在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，说明其他绝大多数方子， 张仲景是对古代文献的一种继承。这是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加上一两，再加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。 发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟主什么？现代的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。怎么知道主营血不足？打开讲义第 32 页，原文第 50 条， “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少， 所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说“虚则痛”， 还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。 关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不痛”，在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。 任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人就到中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。（PS：都是供血不足，只是病机不同，终极目的都是供血。）根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？ 他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，以不通为主的就要活血化瘀，以心肌失养为主的就用益气养血。 就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治疗。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的 那是基于她血虚，胞宫失养。临床上看怎么去辨证。 所以身疼痛是营血不足，肌肤失养的证候，属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。新加汤治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的用八珍汤，用人参养荣汤是可以的， 肌肤失养而见身疼痛的用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。 纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果用生姜的量少了，它疗效还是不好，加重了生姜的量才有疗效。所以用新加汤治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。 桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，新加汤证就不是表证，它是营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表而是引药力达表的。桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，也可以减药，仲景在这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。 桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例都谈完了。 太阳病的表证有两大类，一类中风，一类伤寒。中风由桂枝汤为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。 下次课，我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。 |
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