七步法教你快速解析血气分析！建议收藏

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血气分析在呼吸科是一项非常常用的检测项目，其测定结果可为心、肺疾病和各种危重疾病患者提供诊断和治疗的依据。血气分析能为我们提供肺气体交换后的氧和情况、CO₂通过呼吸的排出情况以及细胞外液的酸碱平衡情况。所以每个呼吸科医生都应该全面掌握血气分析结果的判断。

关于氧和

正常健康人在静息时氧耗量为4毫升/公斤/分钟，运动时，氧耗量可增加10倍，运动员可增加20倍，所消耗的氧气被人体用于碳水化合物和脂肪的有氧代谢，终产物为H₂O和CO₂。当氧和不能满足组织代谢需要时，称之为缺氧。缺氧时有氧代谢受阻，无氧代谢终产物为乳酸。

酸，氢离子（H⁺）和pH值

酸是H⁺供体。反之，碱是H⁺受体。1mmol的碱丧失等同于1mmol酸增加，反之亦然。溶液的酸度或碱度用pH值表示。溶液的pH值等于该溶液中H⁺浓度的负对数：pH=-log[H⁺]。因此，H⁺浓度越高，溶液pH值越低。反之亦然。动脉血pH值正常情况下保持在7.40（波动范围7.35~7.45）。

当动脉血pH值低于7.35时，就说明血液呈酸性，这种情况称之为酸中毒。当动脉血pH值高于7.45时，说明血液呈碱性，这种情况称之为碱中毒。

二氧化碳及其清除

每天经有氧代谢产生的CO₂可达15,000~20,000mmol。CO₂被认为是一种“挥发性酸”，因为根据以下方程式，它能可逆性地和水结合，产生强酸性的H⁺及弱碱性的HCO3^-：

（1）CO₂+H₂O⇔H⁺+碳酸氢根离子（HCO3^-）

通常经以上途径产生的CO₂经由肺呼吸清除，体内无H⁺剩余。

当呼吸和CO₂清除不足时，潴留的CO₂将使上述方程式（1）向右移动，产生更多的强酸性H⁺。其结果是动脉血变得更酸性（pH低于正常值范围），这种情况称为呼吸性酸中毒。

过度通气时，过多的CO₂被排出，上述方程式（1）向左移动，H⁺浓度下降。其结果是动脉血变得更碱性（pH高于正常值范围），这种情况称为呼吸性碱中毒。

肾脏排出H⁺和HCO3^-

肾脏在酸碱平衡中起关键作用！当体内H⁺负荷高于正常范围时，它排出H⁺，回吸收HCO3^-；当体内H⁺负荷低于正常范围时，它排出HCO3^-，回吸收H⁺。当肾脏排出H⁺，回吸收HCO3^-的能力仍不足以清除体内H⁺的负荷时，H⁺的浓度就高于正常范围，HCO3^-低于正常范围，动脉血pH变得更酸，这种情况称之为代谢性酸中毒。

当H⁺负荷太低，肾脏保留H⁺、排出HCO3^-的能力仍不足以维持体内H⁺浓度于正常范围时，动脉血pH变得更碱，这种情况称之为代谢性碱中毒。

酸碱平衡失调的代偿

呼吸性酸中毒时，肾通过排出H⁺，回吸收HCO3^-来代偿pH下降。结果是pH朝正常值的方向升高，HCO3^-浓度上升高于正常范围。肾脏对呼吸性酸中毒的代偿（也称为代谢性代偿）是一个缓慢的过程，代偿在几个小时之内不明显，需要4天才能完成。即便4天以后，代偿也是不完全的，pH永远也不可能被完全纠正到正常范围。

呼吸性碱中毒时，肾通过保留H⁺，排出HCO3^-来代偿pH上升。结果是pH朝正常值的方向降低，HCO3^-浓度下降低于正常范围。同样，肾脏对呼吸性碱中毒的代偿也是一个缓慢的过程，pH不能完全恢复到正常范围。

代谢性酸中毒时，通过对延髓中枢化学感受器（H⁺感受器）以及颈动脉和主动脉体外周化学感受器的刺激，肺通气增加，因此CO₂分压低于正常，使方程式（1）左移，H⁺浓度降低。这种呼吸的代偿促使偏酸性的pH向着正常值的方向增加，但仍然不是完全代偿。呼吸系统对代谢性酸中毒的反应为过度通气，该代偿反应很快发生且代偿程度可以预测。因此，单纯的代谢性酸中毒很少见，除了以下两种情况：重症加强护理病房（ICU）中使用固定分钟通气量进行机械通气的患者，或者极度衰弱的患者呼吸肌无力和增加的呼吸负荷相适应。

呼吸对代谢性碱中毒的反应是通气不足，CO₂高于正常。呼吸系统对代谢性碱中毒的代偿差异很大，不可预测。一个清醒、保持自主呼吸的患者不太可能为代偿代谢性碱中毒而发生低肺通气，使二氧化碳分压（PCO₂）超过55mmHg。

下面开始介绍七步法血气分析：

[第一步]判断有无呼吸衰竭

根据动脉血氧分压（PaO₂）和动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）水平判断。

PaO₂＜60mmHg即可诊断呼吸衰竭，如伴PaCO₂↑则为II型呼吸衰竭，如不伴有PaCO₂↑，则为I型呼吸衰竭。

PaO₂处于60~80mmHg之间为低氧血症。

注意：核对在采血样时患者有无吸氧，如有吸氧应标明吸入氧浓度。

由于肺通气/血流比值失调随年龄增加而增加，即便是健康的个体，氧分压（PO₂）也会随着年龄的增加而逐渐下降。对年龄超过40岁的患者，可以根据以下方程式估计氧分压值：

PO₂=104-（年龄x 0.27）mmHg。

[第二步]是否存在酸碱平衡紊乱？

pH＜7.35酸血症；pH＞7.45碱血症。

通常这就是原发异常。

谨记：即使pH值在正常范围，也可能存在酸碱平衡紊乱，可能是机体代偿的结果。

注意：酸中毒比碱中毒更凶险，极低的动脉血pH可危及生命。pH7.2就是一个危险的征兆，需立即处理！

[第三步]看PCO2和HCO3^-或碱剩余（BE），看该酸碱平衡紊乱来源于呼吸因素还是代谢因素

PaCO₂：动脉血中物理溶解CO₂分子所产生的压力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg(4.67～6.0kPa)。

PaCO₂代表肺泡通气功能：

（1）当PaCO₂＞50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；

（2）当PaCO₂＜35mmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒，也可见于Ⅰ型呼衰。

HCO₃^-：

当HCO₃^-＜22mmol/L时,可为代谢性酸中毒；

当HCO₃^-＞27mmol/L时,可为代谢性碱中毒。

BE：是表示血浆碱储量增加或减少的量，正常值0±3mmol/L。

BE正值时表示缓冲碱增加；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失。注意：BE值不受呼吸因素的影响，只反应代谢的改变。

这时你会发现一个规律，原发呼吸障碍时，pH值和PaCO₂改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO₂改变方向相同，但这种情况只发生在机体只存在一种酸碱平衡紊乱时，如机体有双重甚至三重酸碱紊乱，该规律不适用。

表1

[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？

在单纯性酸碱紊乱时，HCO3^-/碳酸（H₂CO3）分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。

而在混合性酸碱紊乱时，HCO3^-/H₂CO₃分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。

代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算。

表2

“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。

表3

[第五步]如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙

阴离子间隙（AG）=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO3^-])=12±2。

根据AG将代谢性酸中毒分为2类：①高AG，正常血氯性代谢性酸中毒；②高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。

[第六步]看AG：定二、三重性酸碱紊乱

当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3^-的下降值时，既δAG=δHCO3^-，于是由AG派生出一个潜在HCO3^-的概念。

潜在HCO3^-=AG+实测HCO3^-。当潜在HCO3^-＞预计HCO3^-示有代硷存在。

即：如果δAG/δ[HCO3^-]＜1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。

如果δAG/δ[HCO3^-]＞2.0，则可能并存代谢性碱中毒。

[第七步]结合患者情况，观察其临床表现是否和动脉血气检查结果一致

通过以上方法得到一个你认为的判断结果后，最终还必须回归到患者本身，结合患者临床表现以及原发病，观察是否与该血气分析结果相符，我们最终的目的是治疗患者，而不是盲从的改善动脉血气报告单上的数字。

本文来源：蓝星昀医学漫聊  

本文作者：gentle li

责任编辑：戴戴 章丽

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