|
“没有突然的病情变化，只有病情变化被突然发现”是临床医师们经常听到的一句话，随着现代医学的发展和进步，随着对疾病特别是重症发生发展机制研究的深入以及临床监测指标广泛应用，医学专业人员应将这句话作为一种信念，一种思维方式。 本期大知闲闲，让我们一起乘上北京协和医院刘大为教授的思想快车，阅读学习他最新的专论文章--《没有突然的病情变化，只有病情变化被突然发现》
“没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现”，初次看到这句话，觉得只是一句口号，甚至认为有些冠冕堂皇。但从医学专业角度静下心来认真地思考，即不难发现，任何疾病的发生及病情变化，均始于一定的原因，而且均经历了一定的发展过程。这个过程的长短，不仅取决于病理生理机制，且依赖于医学对病情的理解和发现的能力。公众口中诸如突然倒地、突然发病等表述，固然是病情重要的信息，但仅仅是对表象的直观描述。那么作为医学专业人员，应该怎样思考这句话呢？ 从医学专业角度讲，这句话至少具有两方面的临床意义，一是临床医疗中需要不断发现更深层次病情机制的变化，并且有能力实施有针对性的治疗，及时控制病情的进展；二是若是尚不具备针对性治疗的能力，那么病情变化的位点即是临床治疗水平提高的方向，或是科研工作应该重点解决的问题。 医学专业人员应将这句话作为一种信念，一种思维方式，并且建立不断向这个方向努力的信心。但仅仅作为一种理念，对临床医学依然不够。临床医学具有强大的实践特性，需要理念的导向性，更要求理念的可操作性。临床医学，通过病情信息建立诊断，再根据诊断进行治疗，尤其是重症医学的临床治疗，不仅将诊断进一步推进为监测，而且强调治疗方法的针对性、干预性。正是重症医学的这些特点，体现出杜绝病情突然变化的可能性及临床可操作性。没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现，从一个特殊的角度指出了重症医学的内涵，建立重症临床管理的思维方式。更为重要的是，这种思维方式可以通过对病情的认定、对监测指标的管理、对治疗方法的针对性及强度等方面的调控等，体现在重症临床治疗中，对重症临床治疗的具体行为产生直接影响。 病情的认定对医务人员来讲已是常规工作，是开始每一项治疗措施前均必需完成的工作。重症病情有着明确的临床特点，正是这些特点引导出了重症的临床治疗策略和具体方法。经常，重症病情的特点可能会淹没在这种“常规”的认定过程中，或仅仅理解为病情的复杂性。这是病情变化未被及时发现的重要原因之一。 1. 病情重要方面的认定：重症病情的认定停留在原发病的诊断是远远不够的，在很多情况下，原发病的进展与重症病情的进展并不一定平行。原发病作为损伤因素，一定是触及到某个可以导致重症发生发展的机制，才会引起重症。面对感染相关性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，首先要面对的病情是缺氧的程度，而不是感染。虽然感染可能是病情的发生基础，但只有首先认定了缺氧的程度，才能决定治疗方法的选择和实施的顺序。如果不了解缺氧程度，用很长时间讨论抗生素的应用，显然不是重症治疗应有的临床行为。又如，感染患者发生了休克，不一定就是感染性休克。应立即通过监测指标，确定导致休克的直接病因。而此时，建立一个感染性休克的诊断，并无实际的临床意义。 重症病情的重要方面有着明确的时间性。同一种重症，在不同患者病情不同；同一名患者，不同时间点上的病情亦不同。如，有明确抗凝指征的患者发生了出血，抗凝还是止血，看似无从下手。但如果加上时间因素，病情的主要方面就不那么难以确定。在一个时间点上，只有一种病情的一个方面最为重要，由此出现了一种相应的治疗方法最应该进行。感染性ARDS治疗中，不是感染的治疗不重要，而是具体方法的实施不应该发生在那个时间点上。只有强调了时间性，临床上才会出现治疗流程。重症临床治疗，从来不是方法学的盲目叠加，更不是治疗方法用得越多越好。 2. 病情深层次位点的认定：病情越复杂，就越坚持“病情在临床表现里”的思维方式，而不是将对病情的判断停留在简单的“自我满足”。重症的病情往往隐藏在原发疾病的更深层面。任何临床监测指标，尤其是直接测量的指标，只要测量准确，均是客观存在，均有应用价值。临床医生应该有能力从中发现深层次的病情位点，而不是不顾监测指标的提醒，任由自己的主观意向对病情进行判断。如出现心率快、肺部听诊闻及湿啰音、血压下降，即将病情定位于“心力衰竭”，甚至不顾同时存在的其他指标，即开始了所谓的“强心”治疗。实际上，这三种临床表现的叠加，几乎可能发生在任何达到一定程度的重症过程中。盲目地选择强心治疗甚至可以导致病情的迅速恶化。 监测指标是临床表现的组成部分，是医务人员进行临床观察的延伸，尤其是对重症病情的临床观察更需要这样的延伸。仅以心功能衰竭为例，目前临床常用的压力、容积、流量和功能性指标已经可以从不同角度诠释心输出量变化的原因。作为深层次的病情位点，这些指标不但提示了病情的性质、程度，还指出其中的相互作用及主次关系，更为直接地引导出有针对性的干预方法。 可见，临床医生应该有能力听到患者通过监测指标对病情的诉说。面对同样的临床情况，不同的思维方式会引出不同的关注点，导致不同的临床治疗行为。 若要杜绝病情变化被突然发现，即要熟练掌握病情信息的临床应用。根据信息对病情进行诊断，是非常经典的临床行为，诊断后才能开始治疗。实际上，诊断过程的临床意义远不止此。从学习诊断学到亲自进行临床诊断，经过长时间的凝练，临床医生对诊断的理解已形成一种思维定势，或者说已成为一种不言而喻的临床工作行为准则。当临床监测方法在诊断的基础上普及于临床医疗的同时，诊断带来的思维方式也在发生着改变。严格地讲，监测亦应被认为是一种诊断，但却是有严格条件限制的诊断。正是这些限定条件体现了监测与诊断在性质、特点、作用和时间方面的不同，强烈地影响着临床干预行为。 从性质上讲，诊断对病情具有定性的意义，而监测是对生理改变的定量评估。诊断多以定性名称为表述，而监测以定量指标作为结果。如“心功能衰竭”“呼吸功能衰竭”等，可以作为诊断，但不是监测。而相应的监测指标会直接指向具体的生理变化位点，如心输出量、射血分数、压力、血气指标、呼吸力学指标等，并以明确的定量数值作为结果，如血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心输出量3.5 L/min等。这些结果只是反映了监测指标即时的具体定量数值，并不需要任何疾病定义的标准，也没有提供任何疾病或综合征的名称。虽然诊断过程中也会根据某些指标的定量标准，但却是为了推出符合诊断定义的名称。一个诊断，通常需要多项指标达到相应的阈值。而监测指标可以只是一个指标独立存在，即已经具有临床应用的价值。 从特点上讲，诊断提供了病情范围，而监测则指出病情的可干预位点。虽然，诊断和监测均与病情的定位有关，但相比之下，监测更多的是聚焦在病情机制的一个具体作用位点。心功能衰竭的诊断表述了心脏功能的变化范围；而射血分数作为监测指标明确地指出了心脏生理变化的一个具体位点，甚至可以不被包括在心功能衰竭的诊断所采信的标准之内。这种差别恰恰体现了医学的发展与人们对病情的认知及对治疗决断的改变。既往临床上能够识别出心功能衰竭，即已进入全部治疗。而今，人们可以将诊断再继续区分出更多的病情位点，这些位点进一步理清了病情的机制，也激发了有针对性治疗的新方法的出现。监测引导着诊断，改变着诊断，带来与诊断不同的治疗方法与实施的管理。 从作用上讲，诊断为治疗提供策略，而监测则直接关联治疗方法，控制干预的强度。心功能衰竭、感染性休克等诊断为临床医生确定了治疗原则和方向，通常会包括一组治疗方法。诊断并未对这些方法实施的先后次序、强度，以及不同方法之间作用的相互影响提供标准。而监测则不然，监测指标确定了治疗靶点，直接对治疗方法的选择提出了特异性和敏感性的要求。监测指标的反馈效应严格地控制着治疗干预的程度。如果有多种治疗方法同时进行，监测指标还可以作为标准，对相应的治疗方法进行定量协调。 从时间上讲，诊断多为相对限制性，而监测对时间的要求则是严格的捆绑性。诊断对时间的要求通常较为宽松，不同的疾病对时间的要求亦有明显不同；监测指标的获得必须在短时间内迅速完成，并可以重复进行。那些虽然常用，甚至重要的指标，由于不具备这种时间性，故不能用于监测，但可以用于诊断。监测时间的捆绑性更主要体现在监测与治疗方法的紧密连接。首先，监测行为的开始，是因为治疗方法的需要，病情机制的位点给治疗方法的选择提出了针对性；其次，作为治疗方法的干预目标，监测为治疗方法落实的进程提出了时间要求；第三，监测指标的数值为治疗强度形成定量管理的可能性；再者，相应的治疗方法的起效时间对监测指标的下一次测量提出了严格的时间要求。监测指标的时间性带来了治疗的有序节奏与及时调整。 有效的监测指标是指可以反映病情深层机制，并且反映可干预治疗位点的指标。每一项指标，只是从自身的角度代表了病情的某一个具体的方面，通常只是作为病情多个特点中的一个。体温常被临床上作为与感染相关的指标，也常用于重症监测。如果针对退热药物或物理降温治疗，体温的监测可以明确指出治疗的可干预位点，并用于对治疗干预强度的调控。但体温表述的病情机制的位点与抗感染治疗的作用位点并不相同。或许，临床上也会仅根据体温的变化调整抗生素的应用。但这种指标与治疗位点之间的距离，却可以严重地限制治疗效果，甚至产生临床误导。 指标与治疗位点的距离临床上经常存在，但并不均表现的这么明显，通常会更为隐匿，故经常未受到重视。这个距离越大，选择治疗方法的针对性即越差，难以对治疗强度形成定量管理。扩容治疗，仅根据全天或每小时液体平衡状态或液体出入量；肺水肿治疗时监测血管外肺水或肺部啰音，而采用的治疗是血液净化或应用速尿；等等。对于诸如此类的问题导致的临床治疗偏差，临床医生常表现出不知所措，多是因为忽略了指标与治疗位点间的距离。 当然，由于医学发展，还有一些指标或治疗方法的定位目前尚难以集中到某个具体的作用点。如临床治疗中对某些炎性因子的监测、感染性休克时糖皮质激素的应用，等等。这些指标与方法并不是不可以应用于临床治疗，而是需要临床医生有能力了解其中的问题所在。正是监测指标与治疗位点的距离，提醒了这些治疗方法缺少预期的精准度，实际的治疗效果并不具备严格的可控性。同时，这种思维方式也给临床医生开启了另一扇大门：这里，恰恰提示了医学临床研究的学术位点。 以这个基点进行的临床思维，可以促使临床医生主动发现有效指标，不断提高自身的临床能力，提升治疗实施的质量。 因为指标是病情的临床表现形式，故要杜绝病情的突然变化，就不能搁置异常的指标。严格地讲，临床应用的所有监测指标均不应被搁置。任何指标一旦不需要继续关注，即应立即停止监测。但应明确地看到，监测指标首先是为了医务人员对病情的理解，而不是出于患者的直接需求。是因为临床医生不理解病情，不能自信地控制准确的治疗，才需要依赖监测指标。临床医生要有能力区分哪些是异常的指标，对异常的指标具有明确的警惕性。所以提出：异常的指标不能被搁置。 1.识别异常的指标：识别异常指标似乎已是一个常识性的临床问题。指标的正常参考值标准通常来自教科书、医学指南或本单位执行的规范。不容否认的是，正常参考值标准首先应该被认为是判断监测指标是否正常的基础。同时也应看到，标准通常来自群体的测量结果。面对个体患者，临床治疗不仅需要指标的正常参考值，更需要指标的最佳值。 指标的最佳值是指，要实现某种治疗目的，指标达到了最好的程度或数值。对个体患者，监测指标的数值只表示这名患者在这个时间点上的生理变化，只属于在当时特定条件下的状况。所以无论从定义上还是绝对数值上，最佳值与正常参考值有所不同。同一监测指标在不同患者可以有不同的最佳值；同一患者在不同病情状态时同一指标的最佳值亦会有所不同。 同时关注指标的最佳值和正常参考值，大大提升了临床医生对病情变化的敏感性。由于正常参考值来源于群体患者，最佳值只是这个指标的个体化表示。那么，如果这个指标的最佳值偏离了正常参考值范围，则说明这个病情位点与通常所理解的正常状态有所不同，或者正在受到其他因素的影响。休克治疗将血乳酸小于2mmol/L作为正常参考值，提高血压可以使增高的血乳酸降低。如果血压必须升高到超过教科书上的正常参考值范围，乳酸才能保持在正常参考值，那么，此时的血压值即是这名患者在这种条件下的最佳值，应作为个体化治疗的实际目标。这时最佳值与正常参考值之间的区别，恰恰提示了其他影响因素的存在。临床医生应据此寻找新的病情位点，决定新的治疗方法。同理，如果在提升血压的过程中，当血压达到一定数值后，血乳酸水平不再继续降低，仍停留在高于正常参考值水平，那么这个血压值亦是最佳值。治疗应将维持血压在这个数值水平的前提下，增加新的治疗方法。 这里的正常参考值只用于作为治疗目的的指标。如果改变治疗目的，治疗目标的最佳值亦应发生改变。根据血乳酸正常参考值确定血压最佳值后，根据肾脏灌注血流量继续调整血压，原来的血压最佳值即可能成为异常指标。临床上必须按照新的治疗目的，寻找新的血压最佳值。 2. 理解指标的搁置：若要杜绝病情的突然变化，就必须认真对待每一次病情的变化，不断发现更深层的监测指标，对每一个监测指标做出反应。已知的异常指标被搁置是导致病情恶化的严重问题。当确定了病情机制的深层定位，掌握了监测与诊断的不同，知晓了正在监测的指标与治疗位点的距离，临床医生可以从以下几方面开始。 （1）要坚持正确的临床思路：掌握一个监测指标需要一定的知识积累，临床医生必须首先具备这个知识点。合适的思维方式可以告诉临床医生哪个知识点最为重要，这个知识点应该如何掌握，以及临床应该如何应用。如果说，应用了利尿剂后不观察尿量变化的情况已不常见，那么脱水治疗时尿量已明显增加，可实际上却一直保持在液体正平衡状态的情况，临床上时有发生。再进一步，心脏前负荷过高需要脱水治疗，利尿治疗不但增加了尿量且实现了全身液体负平衡，但心脏的前负荷并未降低，甚至有所升高的现象可能会更常见于临床治疗过程中。这种现象出现的主要原因，通常并不是临床医生专业知识点的积累不足，而是缺少正确的临床治疗理念，只关注到浅层的临床表现，未看见深层的指标，忽视了病情与治疗位点间的距离。严格地讲，低血压时应用去甲肾上腺素治疗，未按照药物应有的起效时间进行下一次血压测量，即应被认为是搁置了异常的指标。 （2）不将继续观察作为借口：继续观察也是临床常有的一种对待异常指标的工作方式，是一种目标不十分明确的工作方式，但绝不是搁置指标的借口。面对一个异常指标，虽然暂时无法确定与治疗相关的病情位点，仍然坚信如果测量准确，这个指标即提示病情存在，且是未经治疗的病情。应根据指标自身的特点，制定相应的观察模式，包括增加监测的指标、测量的时间点、判断指标的方法和阈值，以及相应的治疗预案。一定要在落实了这几项具体内容后，才开始对异常指标的继续观察。 （3）理解指标自身机制及相互作用关系：重症治疗之所以表现出临床复杂性，主要是治疗通常是多种对单一病情机制进行干预治疗的共同组合。病情的不同位点相互影响，治疗的不同方法间亦在相互影响。有效的治疗不仅可以纠正异常的指标，且还可以将原本正常的指标变为异常。治疗休克时，液体复苏、正性肌力药物、血管活性药物均可以用于改善组织灌注。这三种治疗方法共同指向组织灌注，均将乳酸作为治疗的目的指标。根据血乳酸的变化，这三种治疗方法可以分别找到自己的最佳值，确定治疗干预的最佳剂量。但正性肌力药物增加心肌做功后，原本已到达最佳值的心脏前负荷指标又会提示前负荷不足，如已经在正常参考范围的下腔静脉宽度和变异度变为异常值。这种变化也不能搁置，需要立刻进行再次液体复苏。由此，使不同治疗方法之间形成有机的组合，多种治疗方法一起形成相互连接的、最佳的治疗整体。 （4）治疗方法的本身亦是病情的存在：临床治疗尤其是重症的临床治疗通常包括机械性、药物性、物理性等多种方法。在这些干预方法的作用下，机体可表现出正常的功能状态，但却是另一种不正常。干预方法的加入直接体现了机体的不正常，治疗方法本身即是病情的组成部分。或许说起来谁都知道，只有停止这些外来干预，才是最终的治疗结果。但是，有时临床治疗的进程会停留在监测指标正常、机器药物作用正常、医务人员自我感觉良好的病程阶段。应该看到，这也是一种对异常指标的搁置。开始调整治疗干预程度后，又会出现新的、预料之中的病情改变。这时，按照之前的临床思路给予新的临床行为，不一定是回到曾经的原点，而应针对新的治疗位点，继续推进临床治疗过程。 今天，医学的发展已大大提高了许多理念的临床可操作性。医务工作者，要有能力理解临床表现传递的每一个信息，听懂每一个指标表述的语言，真正在临床医疗过程中实现：没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现。 |
|
|
