 骨今中外 中国骨科新媒体的领跑者，专注服务于18万 中国骨科医生及从业人员。聚焦于骨科实用手术技术的传播，免费学术资源的分享，互联网思维的结合创新与应用。 1199篇原创内容 公众号 随着脊柱三维矫形理论的提出与推广，各种新型内固定器械的出现，脊柱凸手术成功率大大提高。脊柱内固定系统的理想目标是提供坚强固定，并以最少的融合节段，达到最大的矫正效果，更重要的是能从三维结构上矫正畸形。 但脊柱侧凸矫形手术的目的不是最大限度地矫正Cobb角，而是使脊柱获得最大限度的平衡，要使原来不平衡的脊柱建立新的平衡，同时不能破坏平衡或制造新的不平衡，从而最大限度地恢复脊柱正常的生物力学特性。在形后残留的畸形要和整体保持和谐。因此，青少年特发性脊柱侧凸(AIS)合理的、个体化的手术策略的制定需要解决以下几个问题： 1、评估可矫正度。 2、如何选择手术路。 3、临床分型和融合策略。 4、植入物的选择。植骨融合的方法。 脊柱侧凸的可矫正度是影响手术方法和矫形疗效的重要因素，但提高侧凸的矫正率并非治疗的最终目的，在达到侧凸有限矫正的同时，保持躯干的力学平衡格外重要。特发性脊柱侧凸的可矫正度主要受限于脊柱侧凸类型、畸形程度和脊柱柔韧性，但同时还与矫正方法和手术医生对手术技术掌握的熟练程度有关。一般轻中度单弯患者，采用全节段椎根螺钉内固定进行三维矫正，其矫正率可达到70％-80％，甚至更高。而脊柱柔韧性较差的重度脊柱侧凸患者，即使采用多棒分节段三维矫形或前后路分期矫形治疗或全脊椎截骨技术，矫正率也很难超过60％。另外，年龄越大病程越长的患者，脊髓对牵拉刺激的耐受性越差，神经损伤的风险增加，限制了畸形的矫正度。对于翻修手术的患者，既往的内固定和植骨融合使畸形更僵硬，脊柱及其周围组织的解剖结构紊乱不清，二次手术时矫正更困难，且神经、血管损伤概率增加。 术前的心肺功能状态也可影响脊柱侧凸的可矫正度。中重度脊柱侧凸均有不同程度的限制性通气功能下降，表现为呼吸效率和肺活量下降，心肺储备功能较差对麻醉和手术创伤打击的耐受性明显降低，直接影响脊柱侧凸的矫正效果。术前针对性心肺功能锻炼，如跑步、爬楼梯、吹气球等，能提高心肺的储备能力，增加对手术创伤的耐受性，可直接降低并发症的发生率，间接提高脊柱畸形的矫正度。各种内固定的应用以及手术方法和神经损伤监测方法的改进是提高侧凸矫正度的有效方法。第三代三维矫形技术和椎弓根螺钉技术的应用，大大提高了脊柱畸形的矫正率和融合率。各种神经电生理监测手段的不断完善与临床应用，在降低手术并发症的同时，也促进了侧凸矫正率的提高。目前强调唤醒试验、躯体感觉诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)联合应用可提高其对神经损伤的预警作用，增加畸形矫正度。 根据手术入路的不同，脊柱侧凸的矫形手术可分为前路矫形、后路矫形和前后路联合或分期矫形。 后路手术是最常用的脊柱侧凸矫形手术，现已成为脊柱侧凸矫形手术的金标准。理论上各种需要手术治疗的脊柱侧凸都可以通过后路三维节段性内固定进行矫形。传统的观念认为对于胸段柔软的Cobb角＜90°的脊柱侧凸可行单纯后路矫形内固定而对于Cobb角＞90°的患者则根据畸形僵硬程度、肺功能等决定是否先行前路松解。 后路多节段V形截骨术的广泛使用，可使得单次后路矫正率增加。近年来，随着胸椎椎弓根螺钉技术的广泛使用，使得通过从后方达到三柱固定成为可能。而双棒去旋转、直接椎体旋转等当代后路矫形技术的开发应用，大幅提高了对顶椎区旋转畸形的矫正能力。有学者提出Cobb角在100°以内的胸椎侧凸可通过单纯后路椎弓根螺钉矫形内固定达到较满意的矫形效果。对于脊柱矫形后仍残留明显剃刀背畸形的病例，可在后路同一切口内显露凸起的肋骨床，进行凸侧胸廓成形术。如侧胸廓向腹侧塌陷严重，可通过凹侧胸廓抬高成形术增大胸腔容积。后路手术具有容易暴露，有多种植入物可供选择等优点，但也存在融合节段长，椎体去旋转效果差及邻近节段退变等问题。 1.概述 理论上固定范围在T4～L5的柔软性较好，度数＜90°的脊柱侧凸都可以使用前路矫形，但考虑到胸段前路内固定的难度和较高的并发症，目前脊柱前路矫形手术主要用于侧屈X线片显示腰椎能良好去旋转和水平化的腰椎侧凸和胸腰椎侧凸。 2.适应证 （1）青少年非僵硬型侧凸。 （2）中度的胸腰椎和腰椎侧凸(Cobb角＜90°)。 （3）主弯在侧屈位上被动矫正达50％以上，上方次弯具有良好的代偿功能。 （4）具有柔的良好代偿能力的胸椎侧凸。 （5）在侧屈位片上可减少至20°甚至更少。 （6）矢状面上没有异常的后凸或前凸存在。 3.切口 手术切口可根据需要融合的部位进行选择，包括开胸(单开胸、双开胸)，胸腹联合切口和腹膜外斜切口等。 4.胸腔镜辅助的前路形术 用胸壁锁孔替代长的手术切口，减小了对肩关节和呼吸功能的影响，瘢痕小，恢复快，但学习曲线较陡。 5.前路手术的优点 前路手术的优点在于短节段融合，同时矫形力可直接作用于侧方移位和旋转的椎体，拥有力学优势。 6.前路手术的缺点 前路手术的缺点在于技术要求高，暴露困难(上下终椎区处理不彻底)，麻醉需双腔管插管、单肺通气等。随着后路三柱固定系统的出现和三维矫正技术的应用，前路手术的局限性和手术本身对胸腹腔脏器的影响等，使其适应证逐渐减少。 前后路联合手术的适应证为僵硬的脊柱侧凸，尤其是90°以上，脊柱柔韧性小于20％，被动矫形差或残留角度大于40的脊柱侧凸，可以先行前路脊柱松解，一期或二期后路三维技术矫正脊柱侧凸加植骨融合。对术前有神经系统症状的患者，为降低手术矫正过程中可能造成的神经系统症状加重，也可采用颅盆环牵引矫正。通过盆环牵引对脊柱施加缓慢矫正力，利用脊柱的变特性，能有效提高侧凸的矫正率。另外，由于颅盆环牵引速度缓慢，提高了脊髓对牵拉的耐受性，即使治疗中出现神经损伤症状，通过及时调整外固定架，也可使症状得到缓解。年龄较大或凹侧早期融合的严重患者，可以进行一期后路脊柱松解，同时完成置钉，然后卧床大重量牵引2～3周，二期再行后路矫形手术。这样的分期手术既可在较安全的情况下提高娇形的效果、又避免开脚松解手术使得原本较差的肺功能进一步加重。 Risser征小于0，仍具有较多生长潜能的患者为避免后路内固定后出现曲轴现象需先行一期前路骨阻滞、再行二期后路内固定术。部分患者可先行单纯后路内固定术，术后严密随访，如有曲轴现象的迹象，则再行前路骨阻滞术。对于胸腰椎后凸形明显、驱干塌陷、脊柱支撑作用已丧失的患者在一期后路矫形术后需行二期前路侧支撑融合术。 发性脊柱侧凸手术分两个方面，即矫形和植骨融合。要维持矫形，必须依靠牢固的植骨融合。 常用于下列情况： 1.病例选择 (1)明显弹性差的柱倒凸需通过前路松解，以便更好地矫形。 (2)部分翻修病例的严重后凸形已无法再通过后路矫形的患者可进行单纯支撑植骨。 (3)严重转時形或不宜后路形者如严重椎板缺如等，侧凸患者需做前路矫形术时。 (4) Mardjetako等推荐下列柱前路手术指征：年龄小于10岁，Y形软骨未闭，Risser征小于0。 2.手术方法 前侧入路，根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口、腹膜外斜切口等。凸侧入路，显露椎体后，切除椎间盘及上、下椎体终板、取碎骨片作椎间植骨。术中注意必须结扎椎体节段血管，以防出血。椎间盘尽可能切除，并暴露上、下椎体松质骨，以便很好地融合;椎间植骨不宜过深，以免向后移动，压迫脊髓;也不能太靠前，太松，以防碎骨片向前脱落，植骨块融合不好。 Russel Hibbs于1914年应用脊柱融合方法治疗了第一例脊柱侧弯患者。1924年他用石膏形和脊柱融合技术治疗脊柱侧弯，使该方法成为经典的融合方法。脊柱后路融合方法很多，它们的基本要点是取髂骨作小关节内外的融合。Goldstein手术的主要特点是在横突周围仔细进行解剖，除了小关节外，还需进行横突间植骨。Moe手术是改良的侧方小关节内融合。这些手术方法虽然存在差异，但目的都是为了促进骨融合。因此，必须仔细清理骨组织上所有软组织碎屑，完全去皮质，破坏小关节，并做大量的自体髂骨植骨。 （后路内固定矫形融合） 参考文献： [1]Kaur Japsimran,Koltsov Jayme C B,Kwong Jeffrey W,Cheng Ivan,Vorhies John S. Does Navigation Make Spinal Fusion for Adolescent Idiopathic Scoliosis Safer? Insights From a National Database.[J]. Spine,2021,46(19): [2]Emara Essam A,Taha Hossam S,AbdelGhany Walid A,AbouZeid Ahmed H,Yusuf Mohammad A. Evaluation of Vertebral derotation in the correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis[J]. QJM: An International Journal of Medicine,2021,114(Supplement1): [3]Ruiz John N M,Kandwal Pankaj,Lau Leok Lim,Po Gabriel Liu Ka,Thambiah Joseph,Wong HeeKit. Selective Thoracic Fusion for Idiopathic Scoliosis: A Comparison of Three Surgical Techniques with Minimum 5-year Follow-up.[J]. Spine,2021: [4]Wang Lipeng,Liu Jiangli,Song Xiaoxiao,Luo Muhui,Chen Yongquan. Hidden blood loss in adolescent idiopathic scoliosis patients undergoing posterior spinal fusion surgery: a retrospective study of 765 cases at a single centre.[J]. BMC musculoskeletal disorders,2021,22(1): |
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