121  医案

​医案：常某某，女，59岁，2021年5月7日就诊

 【主诉】反复脓血便黏液10余年。 【病史】患者多年前因萎缩性胃炎，常致胃脘胀满不适、纳呆，后病情渐进发展，出现严重腹泻，晨起如厕，便意频频，肛门重坠，大便质黏，有脓血，伴里急后重，下腹隐痛，于当地医院检查确诊溃疡性结肠炎。平素神疲乏力，纳差明显，情绪极度紧张，数年间多处求诊问药，前医有用大剂量附子理中丸加减温中祛寒；有用黄连、黄芩等药物清热利湿者；患者也常自行使用四神丸、归脾丸等调治，皆效果不佳，甚则加重病情，患者十分痛苦，遂求治于我处。 【刻下】体型消瘦，疲乏无力，情绪不佳，悲怮善哭，几欲泣不成声；严重厌食，不欲进食，且无明显饥饿感；大便日行2次以上，便质黏，伴脓状物，肛门坠感明显；舌体胖质嫩，苔厚腻，脉沉弦。 【诊断】痢疾 【辨证】肝郁气结，脾虚下陷。 【治法】疏肝理气，健脾益气。 【方药】柴胡疏肝散合补中益气汤加减 柴胡10g 炒白芍10g 川芎10g 炒枳壳20g 陈皮12g 香附子10g 郁金10g 苍术20g 砂仁6g 木香10g 升麻6g 生薏米20g 小茴香6g 鸡内金10g 甘草6g 7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。 【辩证分析】 1.患者以反复脓血便黏液10余年为主诉，结合溃疡性结肠炎病史可诊断为“痢疾”。 2.关于痢疾治疗，刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”溃疡性结肠炎患者常表现为里急后重，此症状为大肠经气不畅的典型表现，而导致大肠经气不畅的原因有寒有热、有虚有实，临床虽大肠湿热证最常见，但不可一概而论，患者并无热象，因此前医单纯就病使用黄连、黄芩等苦寒清热之品，易折脾阳，故收效欠佳甚加重病情。 3.所谓“调气”，热者凉之则调，寒者温之则调，气虚者补之则调，气陷者举之则调。患者素体脾胃虚弱，且腹泻为患，多责之于脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司，则泄泻不止；久病中气下陷，脾不升清，则便意频数，肛门重坠。 4.脾胃虚弱，纳运乏力，饮食不化，故纳呆食少；脾虚食少气血生化无源，四肢肌肉失于充养，可见身倦体乏等。 5.但详审患者病机及病证特点，因生理上木克土，病理上脾虚则肝气易乘之，肝主疏泄，肝气调畅则脾胃之气升降运动正常。患者患病以来，严重焦虑，情绪不调，气机不畅，进一步诱发加重腹泻症状，且该患者病程长，复发率高，迁延难愈，更是给其造成了严重的心理负担，致肝主疏泄功能异常，影响脾之升清、胃之降浊，形成恶性循环。情志不畅，气机逆乱，脏腑功能失常也不利于疾病调养与恢复。故单纯的温阳甚至益气健脾之法往往难受其效，因此必须重视调理肝脾，即所谓“治泄勿忘调肝”。 6.气机不畅，久病入络，气滞血瘀，气血与肠中腐浊之气搏结于肠之脂膜，化为脓血黏液等。 7.同时患者纳呆严重，不欲进食，无饥饿感，且舌苔厚腻，可以看出脾胃运化不及较甚，因此用药务必平和考究，徐徐图之，恢复脾胃运化之功。虽湿邪久病伤阳，脾肾阳虚，故晨起如厕，但考虑脾胃运化不足，前医以大剂量附子等温阳峻猛之剂，“壮火食气”也往往适得其反。 8.综上所述，患者基本病机为“肝郁气结，脾虚下陷”，予以疏肝理气为主，佐以健脾益气，活血之法。 【用药分析】 1.疏肝理气为主，方选柴胡疏肝散疏肝行气解郁，其中以柴胡功擅条达肝气而疏郁结，香附、郁金长于疏肝行气止痛；加之川芎行气活血、开郁止痛，郁金、川芎二者也旨在调血和血，缓解瘀血阻滞经络；陈皮理气行滞和胃；枳壳行气止痛以疏理肝脾；炒制芍药寒性和缓，养血和血，缓急止痛，常用于腹泻日久的治疗中。 2.考虑气虚下陷，取补中益气汤方义升阳举陷，以升麻、柴胡升举下陷之中气，考虑患者气机不畅，脾胃虚弱较甚，暂去黄芪等益气之品，以防滋腻；以苍术替代白术，健脾燥湿止泻之功更甚。 3.砂仁、木香芳香醒脾，使补而不滞，以利恢复脾胃运化之功。 4.生薏米利水渗湿，健脾止泻，同时长于排脓消痈，也多用于溃疡性结肠炎的治疗过程中。 5.鸡内金健脾消食化积之功较强，脾胃积滞得去，运化之功得健。 6.少量小茴香理气和胃，温助脾肾阳气，一防寒凉伤胃，二来少火生气，有利于恢复机体气化之功。 7.甘草调和诸药，诸药合用，共达健脾和胃、理气调中之功效。 2021年5月13日复诊 患者精神状态明显好转，腹泻脓状便症状减轻，进食逐渐恢复，舌苔厚腻改善。上方去枳壳、川芎，加焦三仙，炒山药继续治疗。 ❤️这期医案就到这，下周的医案还会如期而至哦！

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