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随着我国医保支付改革的不断深入推进,公立医院DRG成本核算工作的进展尚不明显。本文通过分析医用耗材管理目前存在的问题,从DRG成本核算的角度对医院医用耗材三级库管理模式进行积极探索和实践,取得了医用耗材可双向追溯管理、DRG成本核算方法应用、成本有效管控的良好效果,有利于实现医院管理精细化。 【关键字】DRG;成本核算;三级库;耗材管理; 引言 2020年初以DRG付费为主的医保支付方式代替了传统的“按项目付费”，在试点省份正式运行，部分公立医院出现亏损。2021年2月最新印发的《公立医院成本核算规范》，明确了按疾病诊断相关分组（DRG)纳入成本核算的分类及方法。DRG医保支付制度和成本核算规范制度的“双管齐下”，迫使医院必须转变成本核算模式来应对DRG支付带来的挑战。目前的科室成本核算已无法满足当下医院精细化运营管理的要求，如何科学合理地进行DRG成本核算是亟待解决的问题，对医用耗材的管理和精准核算是其中关键之一。因此A医院通过对医用耗材的三级库房信息化管理实践，从而满足耗材供应服务单元DRG的成本核算应用，实现有效的成本管控。 一、A医院医用耗材管理现状 医用耗材管理的难点在于品种杂、规格乱、涉及信息多、采购金额大、使用风险高等。目前A医院医疗物资供应链管理信息系统逐步实现了订单生成、验收入库、捡货配送、盘点、病区签收、物流信息状态采集、物流信息共享等多项功能，有效地规范和优化了医院耗材管理，但在医用耗材管理上仍存在以下问题。 (一)科室医用耗材“以领代耗” 医院从最初只管理一级中心库房到引入科室二级库管理，管理维度从院外到院内再到科室。但以科室申领确认科室成本，与供应商进行成本结算，这种“以领代耗”模式无法监管各科室耗材的具体使用去向。医院无法实时知道科室存放多少、病人使用多少，无法了解科室医用耗材的真实使用情况，没有进行全流程追溯管理。 (二)成本核算不准确 医用耗材的领用由护士长或专人凭经验预估申请，有较大主观性，往往出现“集中领用”现象，从而造成科室每月的成本费用和收入情况不匹配，缺乏可比性。科室成本核算不准确，无法满足病种成本中的卫生材料成本归集要求，DRG成本核算更是难以实现，影响绩效考核结果。 (三)耗材的漏收、错收、套收风险 由于医用耗材品种型号繁杂，医护人员自身工作强度高，对于相应的收费项不能完全匹配，容易混淆，出现漏收费、错收费、套收费的现象。 (四)科室使用耗材浪费严重 医院目前的绩效考核下不可单独收费耗材由科室承担，可单独收费耗材的不合理损耗由医院承担。同时科室也存在多领、滥领情况，这种“囤货”行为导致部分耗材过期,出现严重浪费现象。 二、医用耗材三级库管理模式 针对以上出现的问题，A医院引入智慧型医用耗材物流SPD运行模式，使物资供应链更加集约化和智能化。SPD物流系统依托智能化信息平台自动生成适宜的补货计划，中心库人员集中处理后以小定数包形式推送至科室，配送员现场持终端扫码上架，启动了单独收费医用耗材三级库管理模式的实践。在科室二级库下建立三级库，增加委托代销、临时入库等入库模式，对单独收费医用耗材进行可追溯化、实耗实销的精细化管理。基于DRG成本核算下医用耗材三级库管理路径如图所示。 (一)对应医嘱收费信息 首先在SPD物流系统将可单独收费医用耗材的医疗收费项目名称、收单单价与物资名称、规格、生产厂家、单价等信息匹对关联，由医保物价部审核确认医用耗材是否可收费。由专人负责维护该基础数据，需要及时新增医疗收费项目相对应的物资名称或者替换新招标上架的新医用耗材物资。 (二)三级库初始化盘库 在库存盘点期间，科室的首次三级库初始化实地盘点需要科室医生配合暂停医嘱收费，以免三级库的库存数量出现负数。三级库盘点的范围主要为治疗室、推车等，即从病房二级库扫码消耗出库的物资实存情况。完成三级库初始化盘点工作后，将各单独收费医用耗材物资初始数量录入三级库库存初始化界面。 (三)收费实耗实销 科室二级库扫码消耗出库即自动增加三级库的库存，通过与HIS系统对接，当科室发生医嘱收费会自动扣减其匹配对应的可收费医用耗材库存数量，实现单独收费医用耗材在科室住院患者使用过程中的流向情况全流程追溯和实时查看功能。成本核算系统采集该科室医嘱收费后医用耗材流向的患者住院号、姓名、医疗组等信息。 (四)月末盘点 月末需要做好三级库实存数量的盘点工作，步骤基本与初始化盘点工作一致。完成月末盘点后将各单独收费医用耗材物资实盘数量录入在三级库差异率报表中界面实盘库存列。次月月初库存数即为上月末的实盘库存数量。 (五)监控重点品种 每个月月末需要进行科室医用耗材的差异化分析，并监控消耗不在合理范围内的重点品种，对重点品种耗材使用进行监督和评价，从而提高临床科室管理水平，能够有效减少科室医用耗材使用的浪费情况，降低耗材损耗，节约科室成本。 三、成效分析 (一)实现医用耗材的全程追溯 在三级库信息化管理下，对可单独收费耗材实现全流程实时追溯，确保耗材使用的安全，保障医院和患者的权益。 1.按患者追溯。在系统中查看该患者某一住院期间用了哪些耗材，所用耗材的总额、品名、规格、型号、单价、批次等信息。 2.按耗材名称追溯。在系统中追溯该耗材的基本信息及耗材去向，实际给哪些患者使用了。 3.按医疗组或科室追溯。在系统中查询医疗组在某一期间用了哪些耗材，某一期间其主管的每个患者用了哪些耗材，可以直观比较医疗组诊疗模式的效益差别，重点分析耗材具体使用情况，提出优化的诊疗建议。 (二)满足DRG成本核算方法应用要求 DRG成本核算的方法主要有“自上而下法”和“自下而上法”。无论采用哪一种方法核算，都需要统计每名患者可单独收费的卫生材料费用即医用耗材的成本。以DRG分组编码（GB23)为例，对其当月耗材供应服务单元的DRG成本核算步骤如下。 1.统计和采集当月每名患者单独收费的卫生材料成本，形成每名患者的耗材成本。以患者（王某）为例，其主要的单独收费医用耗材明细和汇总成本，见表1。 2.将患者的住院号与DRG医疗绩效系统的DRG分组信息匹配，计算DRG组当月耗材汇总成本=Z该组每名患者卫生材料成本。以DRG分组编码(GB23)为例，计算结果见表2。 (三)实现成本有效管控 相比传统的耗材管理模式，现在以三级库使用消耗后数据作为结算依据并完成物权转移，实现了临床使用后结算的零库存管理，降低储存成本，大大提高了医院资金利用效率。临期产品预警功能有效避免耗材过期浪费问题，降低库损，节约科室成本。 科室通过实时差异分析和重点品种监控功能，不仅杜绝了因个人利益而多领、滥领的行为，还可以杜绝错收费、漏收费，严格管控医疗收费行为，合理规范优化医用耗材的使用，实现成本有效管控，同时不断改善科室管理水平。 四、结语 综上所述，医用耗材三级库房信息管理系统通过信息化、智能化、追溯化手段，在确保耗材供应安全的基础上，满足耗材供应服务单元的DRG成本核算要求，核算过程清晰简明。良好的开端是成功的一半，医用耗材三级库房管理模式正是为医院DRG成本核算工作迈出的扎实第一步，具有较强的可行性和实践借鉴意义，有利于真正实现“全员抓成本管理、全过程抓成本控制、全方位抓成本效益”，从而实现医院成本管控精细化。 |
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